20例急性重癥胰腺炎的內科治療分析

鄭彥彥 張瑤 矯秀紅 齊國娟 邵艷艷 田國利 董來春

急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)起病急，病情兇險，進展快，容易發生局部或全身性的并發癥，應及時采取有效的治療措施。我們對20例該病患者進行了內科綜合治療，經觀察療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例SAP患者，男12例、女8例，年齡29～72歲，均以上腹痛伴嘔吐入院，查體有不同程度的上腹痛、上腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征表現;血、尿淀粉酶升高超過500IU，入院后24 h內行動態增強造影CT(DCT)檢查，符合《中國急性胰腺炎診治指南》中的診斷標準[1]。

1.2 治療方法 早期給予吸氧、禁食、胃腸減壓，硫酸鎂及柴芍承氣湯導瀉;采用低分子肝素鈣皮下注射，低分子右旋糖酐靜脈滴注，復方丹參注射液靜脈滴注等方法抗凝、改善微循環;應用白蛋白、鮮血或血漿維持機體有效血容量;選用奧曲肽、烏司他丁、西咪替丁、洛賽克等抑制胰腺外分泌，降低胃酸保護胃黏膜;應用地塞米松和甘露醇等抑制炎癥遞質及清除氧自由基;早期選擇高效廣譜能透過血胰屏障的抗生素，之后根據細菌培養和藥敏結果使用有效抗生素預防感染;營養支持采用三階段序貫性營養支持療法。對于內科治療無好轉者中轉手術治療。

2 結果

本組20例SAP患者經上述內科綜合治療后，治愈17例，治愈率85%;死亡3例，其中死于急性呼吸困難綜合征1例，多器官功能衰竭1例，中毒性休克1例。患者治愈出院后經隨訪1～3年，均未發生胰腺炎復發。

3 討論

對于早期急性重癥胰腺炎(SAP)，以往多主張采用手術治療，但療效很不理想。1994年第十屆國際消化病會議提出SAP早期應進行積極的內科綜合治療。因為食物中酸性食糜進入十二指腸促進胰腺的分泌，腸管內壓力增高，加重胰腺的病變。所以，SAP患者必須禁食，胃腸減壓，使胰腺處于“休息狀態”。在SAP的病理過程中，存在以缺血為特征的胰腺微循環障礙，故改善微循環對SAP有一定治療作用。使用生長抑素能減少胰腺的內外分泌，降低胰管內壓力，還能清除壞死性毒物，保護胰腺細胞。明顯減少內臟器官的血流量，而又不引起體循環動脈血壓顯著變化，是治療急性重癥胰腺炎的較重要的措施[2]。SAP合并感染是導致重癥胰腺炎病程遷延、并發癥頻發和死亡率增加的主要原因之一，一般選用易通過血胰屏障的抗生素，如頭孢類、喹諾酮類等。由于大量使用廣譜抗生素，容易造成菌群失調，引起真菌感染。所以，在使用抗生素的同時，可聯合應用抗真菌的藥物。SAP病程長，機體消耗大，長期處于高分解代謝、負氮平衡和低蛋白血癥狀態，應行營養治療。營養治療的目的要在不刺激胰酶分泌和加劇胰腺自身消化的基礎上，滿足新陳代謝增高的需要，提高機體對多因素刺激的耐受性。在SAP初期應以全腸外營養支持治療為主，待患者無明顯腹脹，腸蠕動恢復且肛門排氣后逐漸過度到腸內營養。進行腸內營養時，應密切觀察患者有無發熱、腹瀉、心慌及惡心、嘔吐、腹痛、腹脹加重等情況，評估營養狀況，監測患者體重、電解質、肝腎功能、血常規、血淀粉酶，及時調整營養液的成份和量[3]。筆者對20例SAP患者采用了禁食、胃腸減壓、補充血容量、改善微循環、抑制胃酸和胰腺分泌、抗感染、營養支持療法等內科綜合治療措施。結果表明，本組治愈17例，治愈率85%;患者出院后經隨訪1～3年，均未發生胰腺炎復發，療效滿意。為了提高SAP的臨床療效，降低患者死亡率，我們體會診治時應注意以下幾點:①及時準確診斷，盡早采取治療措施。②禁食、胃腸減壓、營養支持等基礎治療是SAP內科綜合治療的基礎和關鍵之一。③盡早應用生長抑素，保護胰細胞，抑制炎性介質釋放，防止全身炎癥反應綜合征的發生。④早期預防性使用對胰腺組織穿透性強的廣譜、耐酶、低不良反應的抗生素，能有效降低SAP患者的死亡率。⑤采用中西醫結合療法治療急性重癥胰腺炎，可明顯縮短病程，提高治愈率，降低嚴重并發癥的發生率。

總之，早期正確診斷并及時采取有效的內科綜合治療措施，可以提高療效，降低SAP患者并發癥的發生率和病死率。

[1]王興鵬.中國急性胰腺炎診治指南.中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

[2]李兆申.急性胰腺炎藥物治療進展.中國處方藥，2007，60(3):43-45.

[3]李金留.急性重癥胰腺炎早期腸內營養支持的療效及護理.中國誤診學雜志，2011，11(2):286.