下腰椎骨折合并馬尾神經損傷22例診治分析

張廣興

河南獲嘉縣人民醫院骨科 獲嘉 453800

胸腰椎骨折占脊柱骨折90%,爆裂性骨折占脊柱骨折的10%～20%,下腰椎骨折的發生率約占胸、腰椎骨折的8%～10%。嚴重的下腰椎骨折常常合并馬尾神經損傷,出現馬尾綜合征(cauda equine syndrome,CES),導致下肢運動感覺障礙、會陰區感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙,對患者的生活質量造成嚴重的威脅[1]。我們對22例下腰椎骨折合并馬尾神經損傷患者資料進行總結,匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-02～2011-01收治下腰椎骨折合并馬尾神經損傷患者22例。男20例,女2例;年齡18～69歲,平均42.3歲。致傷原因:交通傷16例,高處墜落傷5例,跌傷1例。受傷部位:L2骨折脫位5例,L3骨折3例。均為新鮮的骨折脫位。手術時間傷后4～18 h。

1.2 下腰椎骨折合并馬尾神經損傷表現 除外骨折的表現外,雙下肢不完全癱瘓,雙下肢受傷平面以下感覺減退或消失;所有患者行尿流動力學檢查,表現神經源性無張力性膀胱:雙下肢脛后神經及腓總神經體感誘發電位檢測均未引出任何波幅或可引出波幅,但其潛伏期延長、波幅降低。股神經體感誘發電位檢測未引出任何波幅或可引出波幅,但其潛伏期延長、波幅降低。

1.3 手術方法 內固定材料采用瑞士公司提供的USS骨折內固定系統。采用連續硬膜外腔麻醉。患者俯臥位置于氣墊上,使腰部后伸,以傷椎為中心,取腰部后正中縱行切口,逐層剝離暴露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關節突及橫突起始。然后在C臂機監視下,按AO-ASIF定位法,在傷椎上下椎體兩側椎弓根鉆入Schanz釘,釘的打入深度相當于椎體前后緣80%。安裝uss卡子及適當長度連接桿[2],先矯正脊柱后凸矯形,恢復椎體前緣高度,然后撐開恢復椎體后緣高度,再裝連接桿增強三維穩定性,最后用螺栓剪斷器剪斷Schanz釘經椎弓根植骨法在傷椎椎弓根做直徑6 mm隧道,經特殊管狀植骨器將碎骨植入椎體前緣骨缺損區并行橫突間植骨。對馬尾神經損傷處理:顯露硬膜囊,大部分見硬膜囊破損,馬尾神經外露,縱行切開硬膜,進一步顯露馬尾神經,在4倍手術顯微鏡下行馬尾神經探查,部分斷裂斷端有明顯的挫傷,部分馬尾神經沒有斷裂,馬尾神經挫傷明顯,取雙側腓長神經,在顯微鏡下去除外膜,橋結馬尾神經斷端用纖維蛋白膠粘合,縫合硬膜及傷口。傷口內置負壓引流管。

2 結果

本組病例均順利完成手術,無術中嚴重并發癥發生;術后拍X線片證實骨折椎體高度平均恢復90.5%,全部病例術中均無脊髓神經加重損傷,術后平均住院時間20.5 d,隨訪6～24個月,平均16.5個月,平均骨折愈合時間4.5個月,神經功能均得到較好恢復。

3 討論

成人脊髓圓錐約位于L1～2椎間盤水平,向下逐漸變細,以終絲止于骶骨,馬尾神經支配下肢的感覺和運動,支配會陰區的感覺及盆腔臟器,對排尿、排便、性功能有重要的協調作用,脊髓圓錐或馬尾神經損傷后可以出現馬尾綜合征(CES),引起下肢運動感覺障礙、會陰區感覺障礙、膀胱和直腸功能障礙。

下腰椎骨折,以前由于器械原因,復位固定較困難,且并發的神經損傷常較輕,故往往重視不夠,大多采用非手術治療。下腰椎骨折中不穩定性骨折的發生率較高,有些患者在保守治療長時間以后可產生遲發性脊柱后凸畸形和腰痛。下腰段椎管內不涉及脊髓,不存在脊髓休克現象。遇到完全性損傷的病例我們也不應該等待,在條件允許的情況下盡早手術。術中要注重對脊膜破裂的修補,以利于腦脊液循環的恢復,建立馬尾神經的營養供應。手術時機的選擇關系到爆裂骨折復位的好壞及脊髓功能的恢復,一旦具備手術指征,應盡早手術,最好不超過1周。我們認為無脊髓壓迫癥狀者10 d內,如果有神經癥狀者越早手術對脊髓神經的恢復越佳。

后路手術簡單,創傷小,如并發明顯椎管前方骨塊壓迫的話,可在椎板切除減壓的同時切除病椎一側或二側椎弓根,適當牽拉馬尾用潛挖法可達到較為徹底的前方減壓[3]。相反,前路減壓,創傷大,出血多,手術難度較大,減壓后的脊柱穩定性重建較困難。

USS為鈦材料制成,便于術后Mm檢查,免除二次拆除內固定,且鈦合金的椎弓根螺釘比普通不銹鋼螺釘具有更好的釘一骨界面,減少螺釘的扭轉張力,增強螺釘的固定張力。棒一鉤和椎弓根釘聯合應用的新型節段性內固定系統。不但縮短了脊柱損傷所需的后路融合長度,能在同一縱棒上協調施加牽引和壓縮力,可方便地三維矯形,由于鉤與椎弓根釘的聯合固定還通過橫向連接固定更為堅強,有效防止植入物脫出,使用5°～10°釘桿角的椎弓根釘可有效防止椎體再壓縮和后弓角的進一步丟失[4],減少斷釘及彎釘的發生率。

馬尾神經不同于脊髓,也不同于周同神經,損傷后有一定的再生能力,但不如周圍神經。由于馬尾神經缺乏結締組織,沒有神經外膜,不易縫合,我們采用纖維蛋白膠黏合[5],可以達到良好的效果。

總之,下腰椎骨折合并馬尾神經損傷明確診斷后及早手術,采取后路手術操作簡單、安全可靠,盡可能行充分徹底的椎管減壓,植骨融合內固定治療,最大限度地保存了脊柱后

柱結構,維持了脊柱的穩定性,修復受損的馬尾神經[6],減少后遺癥和并發癥,促進疾病的康復。

[1] 田慧中.椎體間撐壓系統加立柱植骨治療胸腰椎壓縮骨折失穩[J].中國矯形外科雜志,2003,11(18):1 232-1 233.

[2] 趙文,魏曉松,李紅芹,Uss內固定系統治療胸腰椎骨折脫位[J].中國矯形外科雜,2005,13(18):1 390.

[3] 孫天勝,劉智,劉樹清,腰椎骨折脫位患者馬尾神經修復的臨床觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(6):326.

[4] 黨曉謙,王坤正,王春生,等.USS系統治療胸腰椎骨折失敗原因分析[J].中國矯形外科雜志,2002,9(5):439-441.

[5] 尹戰海,王坤正,張沈榮.骨形成蛋白增強自體骨修復股骨頭缺損的研究[J].中國修復重建外科雜志,2002,16(1):93-96.

[6] 譚俊銘,史建剛,袁文,手術治療下腰椎爆裂性骨折伴不全性馬尾神經損傷[J].中華創傷雜志2007,23(12):908.