國(guó)家中醫(yī)藥管理局農(nóng)村中醫(yī)適宜技術(shù)推廣專欄(五十六)針刺治療抑郁性神經(jīng)癥技術(shù)

符文彬 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 510120)

抑郁性神經(jīng)癥是以情緒抑郁，完全或幾乎完全失去興趣，或不能從通常的活動(dòng)和娛樂(lè)中得到興趣，但其嚴(yán)重程度和病程不符合重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主要特征，發(fā)病率約占精神科門(mén)診病人的5.0%～10.0%，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為3.1%。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，競(jìng)爭(zhēng)不斷激烈，人們所承受的精神壓力愈發(fā)增加，抑郁性神經(jīng)癥的發(fā)病率更是逐年增高。本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)病人起病由心理社會(huì)應(yīng)激所促發(fā)，如工作困難、人際關(guān)系緊張、傷病等，尤其有抑郁人格基礎(chǔ)的人更易發(fā)生。生物學(xué)因素方面很少證明有改變，但也有學(xué)者推測(cè)本病與抑郁癥可能有共同的生物學(xué)基礎(chǔ)。西醫(yī)治療手段除心理治療外，主要是使用抗抑郁藥物，但該類藥物的副作用多，成癮性大，且禁忌證多，制約了臨床的使用。

抑郁性神經(jīng)癥屬中醫(yī)“郁病”范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因是情志內(nèi)傷，病變以氣滯為主，兼有血瘀、化火痰結(jié)等，病理變化與心肝脾有關(guān)。針刺療法重在疏肝調(diào)氣，應(yīng)用百會(huì)穴、印堂穴、四關(guān)穴（太沖、合谷）針刺，同時(shí)配合深呼吸導(dǎo)氣法，出針后加用耳穴埋針?lè)ㄖ委熞钟粜陨窠?jīng)癥，具有操作簡(jiǎn)便、療效滿意、無(wú)明顯副作用及病人依從性好等優(yōu)點(diǎn)。處方中太沖為肝經(jīng)原穴，主“胸脅支滿，……終日不得太息”，配合谷有疏肝調(diào)氣的作用；百會(huì)為肝經(jīng)與督脈交會(huì)之處，位居巔頂，有疏肝調(diào)神之功效；印堂協(xié)同百會(huì)調(diào)神;導(dǎo)氣有加強(qiáng)疏肝調(diào)氣之功；耳針留針時(shí)間長(zhǎng)，能夠鞏固療效。

1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年中華精神科學(xué)會(huì)委員會(huì)通過(guò)的中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版（CCMD-2-R）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 以持久的輕度至中度抑郁為主要臨床相，伴有以下癥狀中至少三項(xiàng)：①興趣減退，但未喪失；②對(duì)前途悲觀失望，但不絕望。③自覺(jué)疲乏無(wú)力或精神不振；④自我評(píng)價(jià)下降，愿接受鼓勵(lì)和贊揚(yáng)；⑤不愿主動(dòng)與人交往，但被動(dòng)接觸良好，愿接受同情和支持；⑥有想死念頭，但又顧慮重重；⑦自覺(jué)病情嚴(yán)重難治，但主動(dòng)求治，希望能治好。

1.1.3 無(wú)下列癥狀中的任何一項(xiàng)：①明顯的精神運(yùn)動(dòng)抑制；②早醒和癥狀的晨重夕輕；③嚴(yán)重的內(nèi)疚或自責(zé)；④持續(xù)的食欲減退和明顯的體重減輕（并非軀體疾病所致）；⑤不止一次自殺未遂;⑥生活不能自理;⑦幻覺(jué)或妄想;⑧自覺(jué)力缺損。

1.1.4 病程至少兩年，大部分時(shí)間內(nèi)心境低落，如有正常間歇期，每次最長(zhǎng)不超過(guò)兩個(gè)月。

1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.1 中醫(yī)診斷 郁?。阂蚯橹静皇?、氣機(jī)郁滯而致病，以抑郁善憂、情緒不寧，或易怒善哭為主癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型：①肝氣郁結(jié)證：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)。舌苔薄白，脈弦。②氣郁化火證：急躁易怒，胸悶脅脹，頭痛目赤，口苦，嘈雜泛酸，便結(jié)尿黃。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。③憂郁傷神證：神志恍惚不安，心胸?zé)?，多?mèng)易醒，悲憂善哭。舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。④心脾兩虛證：善思多慮不解，胸悶心悸，失眠健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，自汗，納谷不馨。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑤陰虛火旺證：病久虛煩少寐，煩躁易怒，頭暈心悸，顴紅，手足心熱，口干咽燥，或見(jiàn)盜汗。舌紅，苔薄，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

2 適應(yīng)證

西醫(yī)診斷為抑郁性神經(jīng)癥；符合中醫(yī)“郁病”之“肝氣郁結(jié)證”和“氣郁化火證”診斷標(biāo)準(zhǔn)；病人意識(shí)清醒，無(wú)智能障礙，能配合針灸治療。

3 禁忌證

合并癲癇者及嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；孕婦、血證者；皮膚或耳廓有損傷及感染者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準(zhǔn)備 采用符合國(guó)家生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的0.35mm×25mm毫針。

4.2 詳細(xì)操作步驟

4.2.1 體位及消毒 ①病人取平臥位；②針刺穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%醫(yī)用酒精的棉球在施術(shù)部位由中心向外環(huán)擦拭；③耳針穴位消毒：用含0.5%～1.0%碘附或75%醫(yī)用酒精的棉球嚴(yán)格消毒整個(gè)耳廓兩次以上；④術(shù)者消毒：醫(yī)者雙手先用肥皂水清洗干凈，再用含75%醫(yī)用酒精的棉球擦拭。

4.2.2 針刺取穴 取雙側(cè)合谷、雙側(cè)太沖、百會(huì)、印堂。穴位定位參照普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《針灸學(xué)》：①合谷在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處；②太沖在足背，第1、2跖骨結(jié)合部之間凹陷中；③百會(huì)在后發(fā)際正中直上7寸；④印堂在額部，兩眉頭的中間。4.2.3 針刺流程 ①先針?biāo)年P(guān)穴，進(jìn)針順序?yàn)椋鹤筇珱_—右太沖—左合谷—右合谷。進(jìn)針時(shí)針尖垂直于穴位皮膚，快速進(jìn)針，針尖過(guò)皮后徐徐向內(nèi)進(jìn)針至深度約達(dá)0.5寸，并以得氣為度，可采用輕柔提插行針?lè)?。②再針百?huì)，針尖與頭皮呈20度夾角，快速刺入頭皮下，過(guò)皮后針尖沿督脈向后方進(jìn)針約達(dá)0.5寸，并以得氣為度，可采取輕柔提插行針?lè)ā＂墼籴樣√醚?，提捏局部皮膚，快速刺入皮下，過(guò)皮后針尖向鼻根方向沿皮下刺入約0.5寸，并以得氣為度，可采取輕柔提插行針?lè)?。④針刺完后留針，配合?dǎo)氣法：即囑病人閉目，嘴唇輕閉，用鼻行緩慢深呼吸，直至出針，總共留針時(shí)間為30分鐘。⑤出針：按進(jìn)針順序拔針，注意每個(gè)穴位拔針后，以清潔棉簽局部按壓30s以上，或以穴位無(wú)出血為度。⑥出針后再埋耳針：嚴(yán)格消毒耳廓后，取一側(cè)耳廓上肝、心穴位，選用圖釘型耳針進(jìn)行埋針，左手固定消毒的耳廓，右手用鑷子夾住針柄，輕輕刺入耳穴，膠布固定，留針3天，左右耳穴交替使用。

4.3 治療時(shí)間及療程 每周2次治療，12周為1個(gè)療程。4.4 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié) ①取穴準(zhǔn)確；②注意針刺次序；③配合導(dǎo)氣法；④配合耳穴埋針治療，以鞏固療效；⑤注意在療程結(jié)束后繼續(xù)治療。

4.5 注意事項(xiàng) ①病人大汗后、饑餓時(shí)不可使用本療法，以免發(fā)生暈針現(xiàn)象；②嚴(yán)格掌握禁忌證；③出針后注意防止出血；④術(shù)者在施術(shù)前必須消毒雙手，消毒整個(gè)耳廓后再埋耳針，以免引發(fā)感染。

5 可能的意外情況及處理方案

5.1 暈針 對(duì)于首次接受針灸治療者，在治療開(kāi)始前先將針刺的程序和由此產(chǎn)生的感覺(jué)向病人認(rèn)真解釋，操作時(shí)密切觀察病人的面色和脈搏，以便及早發(fā)現(xiàn)暈針的先期癥狀，如頭暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)、精神疲憊，甚至可出現(xiàn)胸悶、心悸、惡心嘔吐、面色蒼白、脈象虛弱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢厥冷、出冷汗、血壓下降、神志不清。一旦出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)立刻起針，讓病人平臥，頭低足高，飲溫糖水，一般經(jīng)短暫休息后癥狀可緩解，嚴(yán)重者須給予急救措施，初時(shí)可采用以下幾種治療方法：指壓水溝穴或針刺水溝、中沖、素髎、內(nèi)關(guān)和足三里；或艾灸百會(huì)、氣海、關(guān)元，如癥狀持續(xù)仍無(wú)緩解，則需采取必要措施。

5.2 驚厥 針刺治療前先詢問(wèn)病人是否有驚厥病史，對(duì)有此病史者在針刺時(shí)要密切觀察。一旦發(fā)生驚厥，立即將針全部取出，采取急救措施。若病情沒(méi)有立即得到控制或持續(xù)驚厥，應(yīng)將病人及時(shí)轉(zhuǎn)送急救中心。

5.3 滯針 滯針是指進(jìn)針后醫(yī)者感覺(jué)針下澀滯，捻轉(zhuǎn)、提插、出針均感困難或無(wú)法進(jìn)行。產(chǎn)生滯針的原因是肌肉收縮、大幅度的捻轉(zhuǎn)行針或向單一方向捻針，以致肌肉組織纏繞針體，也可發(fā)生于病人體位的改變。一旦發(fā)生滯針，要求病人放松。若因向單一方向捻針太過(guò)而致者，可向相反方向?qū)⑨樐砘兀纯上郎槪蝗艟植考∪膺^(guò)度收縮造成滯針，可稍延長(zhǎng)留針時(shí)間，再捻轉(zhuǎn)出針，或于滯針穴位附近進(jìn)行循按，或在附近再刺一針以分散病人的注意力；若由病人體位改變所致，應(yīng)恢復(fù)原來(lái)體位，將針緩緩起出。

5.4 斷針 產(chǎn)生斷針的原因是針具質(zhì)量欠佳、針體與針柄間損傷剝蝕、肌肉強(qiáng)烈的收縮痙攣及病人突然改變體位，或彎針、滯針時(shí)起針不正確及長(zhǎng)時(shí)間的電刺激。若進(jìn)針時(shí)發(fā)現(xiàn)彎針，應(yīng)立即出針并更換。避免過(guò)強(qiáng)的行針，特別是在提插時(shí)。針柄與針體的結(jié)合部是比較容易斷的部位，故進(jìn)針時(shí)應(yīng)留1/4～1/3的針身在體外。一旦發(fā)生斷針，囑病人保持平靜，切勿活動(dòng)，以防斷針向組織深部陷入。若殘斷部分針身仍顯露于體外時(shí)，可用鑷子起針。若斷端與皮膚相平時(shí)，可輕輕按壓針孔周?chē)?，使斷針暴露體外，持鑷子將針起出。若斷針完全深入皮下，應(yīng)使病人恢復(fù)原來(lái)體位，一般斷端可暴露體外。若沒(méi)有取針成功，則需外科手術(shù)取出。

5.5 局部感染 忽視嚴(yán)格無(wú)菌操作是導(dǎo)致局部感染的原因，特別是在耳針療法中。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即采取適當(dāng)?shù)奶幚?，或指?dǎo)病人進(jìn)行藥物治療。

5.6 皮下血腫 針刺有可能扎破皮下微細(xì)血管造成皮下血腫、瘀斑，一般不進(jìn)行處理亦可自行消除。積極處理方式是先給予冰敷及局部按壓，2～3日后再給予熱敷、外敷活血化瘀藥等。

復(fù)習(xí)題

1.本療法的針刺穴位是（ ）

A.太沖穴

B.合谷穴

C.百會(huì)穴

D.印堂穴

2.四關(guān)穴包括（ ）

A.合谷和百會(huì)

B.太沖和合谷

C.百會(huì)和印堂

D.印堂和太沖

3.針刺四關(guān)穴的作用（ ）

A.疏肝調(diào)神

B.祛風(fēng)活絡(luò)

C.疏肝調(diào)氣

D.調(diào)理脾胃

4.本療法適宜人群不包括（ ）

A.肝氣郁結(jié)證和氣郁化火證

B.憂郁傷神證和心脾兩虛證

C.心脾兩虛證和陰虛火旺證

D.肝氣郁結(jié)證和陰虛火旺證

5.太沖穴的定位（ ）

A.在手背，第1、2掌骨間，第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處

B.在后發(fā)際正中直上7寸

C.在額部，兩眉頭的中間

D.在足背，第1、2跖骨結(jié)合部之間凹陷中

6.針刺四關(guān)穴的進(jìn)針順序（ ）

A.左太沖—左合谷—右太沖—右合谷

B.左太沖—右太沖—左合谷—右合谷

C.左太沖—右合谷—左合谷—右太沖

D.左太沖—右合谷—右太沖—左合谷

7.出現(xiàn)暈針時(shí)艾灸的穴位（ ）

A.百會(huì)

B.氣海

C.足三里

D.關(guān)元