結腸癌合并闌尾炎漏診2例

張麗華 范國娟 ( 浙江紹興市人民醫院 3000; 紹興一中醫務室)

近年來，闌尾炎術后發現右半結腸癌的病例常見報道，此類患者闌尾切除術中未發現癌腫必然存在漏診，延誤了結腸癌的診斷和手術時間，可能產生較嚴重后果。現將所遇的2例此類病人的病歷資料進行回顧性總結分析，探討結腸癌合并闌尾炎漏診病人在行闌尾切除術后如何觀察、診斷結腸癌的存在。報道如下：

1 病歷摘要

例1 男，28歲，因腹痛伴嘔吐于2010年4月12日在當地醫院就診，診斷為急性闌尾炎，當晚在腹腔鏡下行闌尾切除術，切除闌尾病理報告為單純性闌尾炎。術后患者一般情況恢復尚可，腹痛緩解，一周后出院。出院后恢復半流質飲食，排便1～2次/天，未注意有無便血，而后出現腹部隱痛，以右上腹為甚，腹痛時可緩解，考慮腸粘連未予重視。5月4日晚，病人又感腹痛加劇，伴惡心欲吐，癥狀與上次就診時相似，急送本院就治。入院檢查：貧血貌，腹稍脹，腹軟，右中上腹部稍飽滿，局部輕壓痛。血紅蛋白52g/L，癌胚抗原等指標正常，糞隱血試驗陽性。予解痙治療，腹痛減輕，腹部CT檢查示結腸肝曲腸壁增厚，不排除占位。術前討論后予以剖腹探查，術中發現結腸肝曲腫瘤，根治標本病理檢查示結腸印戒細胞癌，腸系膜淋巴結29/34陽性。

例2 男，70歲，因腹痛、嘔吐在當地醫院診斷為闌尾炎并行闌尾切除術，術中發現盲腸增粗，腸壁增厚，考慮炎性腫塊而未予處理。闌尾標本病理檢查示化膿性闌尾炎。術后5天，肛門有少量排氣，一周后給少量流質飲食，感腹脹，停止進食，繼續輸液。術后第11天，仍無肛門排便、排氣，予以口服中藥通便，服后病人有陣發性腹痛，夜間腹痛加劇，次日凌晨突然緩解，繼而出現彌漫性腹膜炎急送本院。血常規檢查示血紅蛋白低于正常值，緊急術前準備后予剖腹手術，術中發現盲腸腫瘤致腸梗阻，回腸末端破裂，給予回腸造瘺和腹腔沖洗引流術。

2 討論

結腸癌合并闌尾炎的漏診原因，已有報道分析[1]，此處不再贅述。本文欲討論的是在漏診已經形成的前提下，如何盡早發現結腸癌的存在，以便采取治療措施。筆者體會，在闌尾切除術后病人的出院指導中增加以下內容是很有必要的，即①大便出血狀況：本文2例均存在，表現為排黏液血便或糞隱血試驗陽性。糞隱血試驗是篩檢結腸癌的重要指標，一些專業機構將此項檢查作為篩檢早期大腸癌及腺瘤的手段。便血是大腸癌的最常見癥狀之一，龍輝等[2]報道持續陽性者占78.8%。②腹痛情況：由闌尾切除術引起的腹痛，一般術后1～2天即能減輕，甚至腹痛消失。而結腸癌病人均有不同程度的腹痛[3]，多表現為右中腹或中上腹部隱痛或脹痛，晚間加劇，腹痛情況可進行性加重。出現梗阻時，腹痛加劇，可伴有嘔吐，本組2例均有不同程度的腹痛。此外，還需與闌尾切除術后腸粘連引起的腹痛鑒別：一般此類腹痛較輕微，常為陣發性，少數粘連梗阻者腹痛可較劇，但常無貧血及便血等全身或局部癥狀。③貧血：許多結腸癌病人最初并不是以腸道癥狀就診，而是以貧血就診[2]。貧血是結腸癌，尤其是右半結腸癌常見的臨床表現，貧血亦并非腫瘤晚期的表現。本組2例均有不同程度的貧血。④腹塊:右半結腸癌常伴有腹痛、腹塊等臨床表現。本文例2在闌尾切除術中發現盲腸腫塊，被視作炎性腫塊而未予處理。⑤嘔吐：結腸癌致腸不全梗阻時可出現腹痛加劇伴嘔吐，腸完全梗阻時伴有大量嘔吐及肛門排便、排氣停止。本組2例即是因腹痛、嘔吐分別于闌尾切除術后22天及12天再次入院。

闌尾切除術后病人多恢復良好，除切口感染等并發癥外，一般病人出院后來院復診次數不多。做好出院健康宣教，囑其出院半年內增加復查次數，若有不適及時復診是必要的，發現存在上述前3點情況時，應高度懷疑結腸癌的存在，予纖維結腸鏡等進一步檢查以確診，若第4或第5點亦存在，則結腸癌的可能性更大。

[1] 王文慧，宋春蕾，常遠，等.結腸癌合并急性闌尾炎9例漏診分析[J].中國廠礦醫學，2008，21（1）：116.

[2] 龍輝，王桂芳.以貧血為主要表現的結腸癌104例臨床分析[J].西部醫學，2008，20（6）：1196.

[3] 周敏.結腸癌入院時誤診原因分析[J].實用醫技雜志，2008，15（1）：92.