激光治療孔源性視網膜限局脫離伴玻璃體積血40例分析

梁有香 (浙江衢州市人民醫院 324000)

視網膜裂孔是引起玻璃體積血的重要原因之一。此類患者常合并不同程度的視網膜局限性淺脫離，若治療不及時、不恰當，很快會發展為大面積的視網膜脫離，必須予以手術治療。本文回顧性總結近幾年我院采用激光治療孔源性視網膜限局脫離伴玻璃體積血40例的病案資料，以評價其療效與安全性，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月至2010年12月在我院就診的孔源性視網膜限局脫離伴玻璃體積血40例（40眼），淺脫離的范圍均≤3PD，就診時間為發病后1天至2周。排除黃斑裂孔、外傷性視網膜裂孔、大量玻璃體積血而無法激光治療者。男性18例(18眼)，女性22例(22眼)，年齡36～76歲。馬蹄孔31例(77.5%)，帶蓋圓孔6例(15.0%)，梭形孔3例(7.5%);其中合并視網膜格子樣變性13例(32.5%)。1.2 治療方法 采用德國ZEISS倍頻Nd：YAG激光機。所有病例在復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后，用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。放置全視網膜鏡于結膜囊內，行激光治療。激光參數：曝光時間300ms，直徑200～300μm，能量150～400mV，Ⅱ～Ⅲ級反應。激光斑包圍4～5圈，激光斑之間間隔半個光斑直徑，前后排之間相互交錯。伴視網膜格子樣變性者同時激光包圍變性區2圈。如視網膜淺脫離漸吸收，則補充激光向內包繞，直至激光斑漸向裂孔邊緣靠近。囑患者取裂孔處于低位之體位休息，同時予利水、促進積血吸收的中藥湯劑。如積血位于裂孔一側致使該激光無法緊靠脫離區邊緣處進行，則在積血的外圍處視網膜上予激光治療，并與其余處激光斑延續。在積血漸吸收或移位后激光再向裂孔方向靠近。

1.3 療效標準[1]治愈：裂孔封閉，視網膜下積液全部或大部分吸收，激光斑色素增殖良好，玻璃體積血吸收。包括有小范圍淺脫離，沿其邊界有明確激光斑包圍，觀察3～6個月視網膜脫離消失或未有擴大者。無效：視網膜脫離范圍擴大，需要手術治療。

2 結果

治愈37例37眼(92.5%)，激光治療1～4次，無效3例3眼(7.5%)。治療前矯正視力(0.34±0.05)，激光治療后3個月矯正視力(0.47±0.06)，術后視力較術前有較大幅度改善。治療過程中未見不良并發癥發生。

3 討論

隨著年齡老化、近視等原因，玻璃體發生凝膠的液化形成液化腔。液化腔不斷融合，后界膜破裂，出現玻璃體后界膜與視網膜內界膜的分離稱玻璃體后脫離(PVD)。液化玻璃體較大幅度運動時，對視網膜、玻璃體粘連區產生牽拉即可引起裂孔的產生。視網膜撕裂使血管發生斷裂出現玻璃體積血，常合并視網膜淺脫離。據統計[2]，一般PVD裂孔的發生率為14.3%，急性PVD裂孔發生率為7%～15%，伴玻璃體積血的急性PVD裂孔發生率為65%。由于屈光間質混濁，此類患者較易出現漏診、誤診。排除眼外傷、糖尿病視網膜病變等眼底病變后，一定要注意排查視網膜裂孔。使用間接眼底鏡可明顯提高該病的檢出率，必要時結合B超檢查以明確診斷。

倍頻Nd：YAG激光為綠激光，波長532nm，屬熱效應激光。其對屈光間質的透過率較高，現已成為治療眾多眼底病變的一種安全、可靠、簡便的選擇。在視網膜淺脫離的周圍光凝治療后能迅速使視網膜、脈絡膜粘連，在激光斑處形成脈絡膜炎。光凝后2周左右激光斑可出現明確的色素增殖，產生永久的瘢痕性粘連。筆者體會，裂孔的蓋子不能直接光凝，以免誘發不必要地牽引，從而加劇視網膜脫離程度；漂浮在玻璃體內的積血會影響光凝的操作，可囑患者眼球作一快速的轉動，若無法避開積血，即在該處積血的外圍視網膜上光凝，使其與其他部位的激光斑相連續，形成對裂孔和淺脫離區的包圍，但如果積血過多、范圍過大，則須待積血吸收或移位后再進行嘗試。激光斑之間的間隔為半個光斑的直徑，因為視網膜與脈絡膜產生的瘢痕粘連在激光斑邊緣處最為牢固。把光斑相互連續起來只會產生視網膜萎縮或僅形成較弱的粘連。部分馬蹄形孔的蓋子長期存在玻璃體牽引，可使裂孔在兩個角處進一步擴大。因此，馬蹄形裂孔的兩個角處要加強光凝。本文結果顯示，激光治療孔源性視網膜限局脫離伴玻璃體積血效果良好，且安全、可靠。

[1]王玲，盛虹，王康孫.激光治療孔源性局限性視網膜淺脫離的療效分析[J].應用激光，2001，21（1）：52-53.

[2]張皙，孫曉東.玻璃體后脫離與孔源性視網膜脫離[J].臨床眼科雜志，2001，9（3）:261-262.