髕骨粉碎性骨折81例環扎加荷包雙道鋼絲固定治療效果分析

朱躍明 楊 華 沈倫強 顧鼎劍 (浙江桐鄉市中醫醫院 314500)

髕骨骨折見于各個年齡段患者，由直接暴力引起的粉碎性骨折較常見。1999年6月至2010年4月間，我院采用環扎加荷包雙道鋼絲固定治療閉合性髕骨粉碎性骨折81例，獲得滿意療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組81例，男46例，女35例；年齡21～83歲，平均45歲。骨折部位：左側髕骨43例（53.1%），右側髕骨38例（46.9%）。車禍致傷48例（59.3%），跌倒致傷19例（23.5%），運動致傷12例（14.8%），打擊致傷2例（2.5%）。

1.2 手術方法 在腰麻、硬麻或腰硬聯合麻醉下，取仰臥位，行膝關節髕下弧形切口，暴露骨折，清理關節腔積血，處理骨折面。直視下復位骨折并以巾鉗及克氏針臨時固定，用胸骨帶針鋼絲繞髕骨周緣穿過髕前腱膜髕韌帶深部荷包環扎髕骨（盡可能接近骨邊緣，一般在髕骨周邊1mm“中緯線”），輕輕拉緊鋼絲，適當擰緊鋼絲數圈。在近側骨塊及遠側骨折塊上（若下極粉碎嚴重，可于髕韌帶貼髕骨下緣處）各鉆橫行孔1個，導入鋼絲，輕輕拉緊鋼絲。兩道鋼絲就緒后，以一手小指抵在髕骨關節面，另一手予以交替擰緊兩道鋼絲，助手穩住髕骨以作對抗的同時，逐步去除臨時固定的巾鉗及克氏針，邊擰緊鋼絲邊調整復位。兩道鋼絲尾結均習慣地置于髕骨外側緣，在C型臂X線機透視下確認關節面平整后擰緊鋼絲，被動伸屈膝關節，見骨折斷端穩定后處理鋼絲尾結端，留0.5～1.0cm，彎曲后貼近骨質。沖洗關節腔，用4號絲線或3-0可吸收線間斷縫合破裂的關節囊和髕骨兩側撕裂的支持帶及髕前筋膜，逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后不進行外固定，前3天在床上練習股四頭肌等長收縮，第1周開始練習膝關節主動屈伸活動，2周拆線后下床部分負重，一般2～3周即可恢復膝關節屈曲90°以上。

2 結果

81例術后X線片均示髕骨關節面光整，無1例階梯樣改變，內固定物位置恰當，切口均一期愈合。隨訪0.5～10年，骨折均愈合，平均愈合時間5.8個月，內固定鋼絲取出時間8～18個月，取出后未再發骨折，無創傷性膝關節炎發生。以髕骨骨折治療效果的衡量標準進行功能評判[1]:優77例（95.1%），良好4例（4.9%）。

3 討論

髕骨骨折是臨床上較常見的關節內骨折，且粉碎性骨折的幾率較高，手術治療的方法很多，包括髕骨部分切除術、鋼絲環扎術、粗絲線荷包縫合術、AO張力帶鋼絲固定術、記憶合金聚髕器內固定術、鈦纜環扎固定法等。以往對嚴重的粉碎性髕骨骨折常行髕骨切除術，術后髕股關節將失去傳導載荷功能，韌帶與股骨髁關節面摩擦，可拉傷韌帶及磨損關節面，導致創傷性關節炎。傳統的鋼絲環扎能使各骨折塊向中心聚集復位，但不能對抗膝屈曲時股四頭肌收縮產生的分離力，骨折易發生再移位，術后需較長時間外固定且不能早期功能鍛煉，療效欠佳。粗絲線荷包縫合術因缺乏牢固度，術后需外固定的時間更長，療效較差，且易再發骨折。AO張力帶鋼絲固定符合生物力學要求，術后可以早期功能鍛煉，達到骨折愈合與功能恢復同步的效果，但對嚴重的髕骨粉碎性骨折，內固定的2枚克氏針不僅穿針困難，而且不能固定所有骨折塊，尤其不能防止兩側方的骨折塊移位，影響療效。此外，克氏針尾在關節功能鍛煉時易突出皮膚，導致疼痛甚至傷口感染。記憶合金聚髕器內固定術是利用記憶合金的特性，將髕骨骨折塊自周緣向中心聚攏并維持復位，完全符合張力帶原則，但放置聚髕器前髕骨骨折必須已經復位并已相對牢靠固定[2]，后期取內固定時創傷較大，不易取出。鈦纜環扎固定法是較新的內固定方法，但費用昂貴[3]，不適合基層醫院使用。

我院采用胸骨帶針鋼絲進行環扎加荷包縫合雙道鋼絲內固定治療髕骨粉碎性骨折，不但從生物力學上克服了向四周牽拉分離應力，能防止兩側方的骨折塊移位，還能防止骨折在前方的分離移位趨勢，固定強度大，穩定可靠，為早期功能鍛煉提供了條件，且具有療效滿意、手術成本低廉、內固定取材方便等優點，值得進一步研究。

[1] 王亦璁.骨與關節損傷[J].4版.北京：人民衛生出版社，2007：1384-1395.

[2] 李新春，毛賓堯，應忠追，等.鈦鎳記憶合金抓髕器治療髕骨粉碎性骨折[J].現代實用醫學，2007，19（3）：220-221.

[3] 葉添文，李陽，歐陽躍平，等.醫用鈦纜在髕骨粉碎性骨折治療中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009，17（4）：268-271.