眩暈中醫治療臨床體會

孟繁興 閆劍坤 陳志剛 王 樂 李學軍 蔡英麗 (北京中醫藥大學東方醫院 100078)

眩暈是神經內科常見的綜合征，指以目眩與頭暈為主要表現的一組癥狀。目眩是指眼花、視物模糊，頭暈則是感覺自身或外界景物晃動、旋轉，二者同時出現，稱為眩暈。導致眩暈發作的病因很多，涉及多個臨床科室，而且本病多反復發作，因此給診斷和治療造成一定的困難。概括眩暈發病的病因主要包括風、火、痰、瘀、虛等幾個方面，實證眩暈往往表現病程短，病情急，是其標；虛證表現機體精氣已奪，是病根所在，是其本。因此，臟腑之虛為眩暈之本，風、火、痰之實為眩暈之標，在臨床上以本虛標實為常見。臟腑功能失調、氣血陰陽不足是產生風、火、痰、瘀的內在因素，因此治療眩暈時，在祛邪的同時要時刻注意對正氣的保護，在眩暈緩解期更要以培護人體正氣為主，所以對本虛的治療應該貫穿于治療的始終，正是體現出“以虛為本”的治療原則。

1 眩暈證治以虛為本的理解

眩暈證治以虛為本一方面是指臟腑功能失調，陰陽氣血虧虛是產生風、火、痰、瘀等邪氣的病理基礎，另一方面由于實邪阻滯，清陽不升，精氣不能濡養腦竅，造成所謂上虛，從而導致眩暈的發生。其中臟腑功能失調、氣血陰陽不足主要表現為：肝腎陰虛、脾胃氣虛、氣血虧虛等幾個方面。

1.1 肝腎陰虛 《素問·至真要大論》“諸風掉眩，皆屬于肝”作為著名的病機十九條的第一條，歷來是治療眩暈的指導原則，奠定了眩暈從肝風論治的基礎。肝腎同源于下焦腎水，腎氣賴腎水以化生，肝木賴腎水以滋榮，肝腎不足，實乃腎水陰精匱乏。肝腎虧虛，水不涵木，木枯風動，肝風化火，上擾清竅，發為本病。正如何書田所云“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆”，因此在治療上應注意在熄風化痰，清利頭目的同時，配合使用滋補肝腎的藥物，正如葉天士所言“陽化內風、非發散可解，非沉寒可清，滋陰熄風，諸癥力解”。由此可見，滋陰潛陽，平肝熄風是治療此類眩暈的關鍵，其中肝腎陰精不足是病機要點，發病根本，在治療中應有充分的體現。

1.2 脾胃氣虛 脾胃為后天之本，主運化升清，為氣血生化之源，脾胃虧虛，氣血生化無源，氣虛血少，清陽不升，腦竅失養，則可見眩暈時作，動則加重，神疲乏力諸癥。正如李東垣《脾胃論》中所說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。若脾運化水液功能失常，水液停滯體內，化濕成痰，即“脾為生痰之源”，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙閉清竅，造成眩暈發作，朱丹溪“無痰不作眩”此之謂也。因此，治療應注意固守中州，健脾和胃，使氣血得生，痰濕可化，清竅得養而諸癥自消。

1.3 氣血虧虛 久病遷延耗傷氣血，或失血過多，氣隨血耗造成氣血虧虛，氣虛則清陽不振，血虛則肝失所養，虛風內動，從而發生眩暈。王紹隆《醫燈續焰》指出：“清陽出上竅，而目在其中。清陽者，氣也。氣不足則不能上達，以致頭目空虛，而眩暈時作矣。”中醫學認為，“氣血同源”，氣為血之帥，血為氣之母。血生成依賴于氣，其運行靠氣來推動，氣的推動功能又靠血的濡養，互為依存，缺一不可。上氣不足，則血無以推動，故出現“髓海不足”“腦為之不滿”，髓海空虛，腦失濡養，眩暈也隨之發生。虛氣留滯，氣虛是產生瘀血痰濁的重要原因，痰瘀阻滯經脈，腦竅失養加重眩暈的癥狀，同時也是造成眩暈反復發作，遷延難愈的主要因素。

2 臨床治療體會

眩暈產生的病因病機比較復雜，涉及多個臟腑及氣血津液的病變，但歸結到發病的最終原因，可以認為本病是頭目清竅失養所造成的一種癥狀。風、痰、瘀血諸般邪氣阻滯經脈，清陽不能濡養腦竅，是眩暈實證的主要病機。“邪之所湊，其氣必虛”本病各種邪氣的產生多由臟腑功能失調或氣血不足造成，是眩暈發病的根本原因。所以，筆者認為“本虛”是眩暈產生的根本原因。“治病必求于本”，眩暈治療一定要始終注意對正氣扶助，急性期實邪為主要祛邪而不傷正氣，衰其大半即止，切不可攻伐太過，或可采用扶正祛邪的方式，辨明臟腑氣血之虛，適當補助。病勢緩解當盡快補其不足，養陰益氣補血是主要的方法。

臨床治療眩暈應以辨證論治為主，發作的急性期多有實邪，當以祛邪為主，綜合癥狀及舌脈分清風、火、痰、瘀諸邪的主次及有無，分別投以消解之藥，化痰以半夏天麻白術湯，祛風以天麻鉤藤飲，活血化瘀則通竅活血湯加減化裁。

神經科的眩暈患者多為中老年發病，病程長，反復發作，急性期癥狀基本可以上述治療方式得到緩解，但頭暈的感覺則很長時間存在，而且遇有情緒波動或勞倦疲乏等誘因則會反復。在治療過程中，一味使用活血化瘀、祛風化痰的方法病情鮮有控制者，而配合使用益氣養陰健脾等方法則效果比較明顯。臨床治療宜辨明虛損恰當予以治療。肝腎陰虛者可用六味地黃丸、杞菊地黃丸，壯水之主以治陽光；脾胃氣虛則用歸脾湯健脾化濕，升清降濁；氣血虧虛則生脈散、八珍湯之類益氣生血。然則，補虛非一日之功，不可太過，要注意防止留邪之弊，應堅持長期治療，以緩圖之。所謂“王道無近功，多用自有益”。

3 典型病例

例1 林某，男性，30歲，頭暈3個月來診。患者3個月來持續頭暈，時有眩暈發作，曾多處求診，給予靜脈滴注舒血寧、燈盞花素，口服氟桂利嗪、倍他司汀、銀杏葉等藥物治療，療效不明顯。患者神疲乏力，失眠，口干，動則汗出，心悸，舌質淡暗，苔薄白膩，脈細弦。考慮患者工作繁忙，氣血暗耗，氣虛血少，清竅失養而致眩暈發作，治療當以補養氣血為主，口服中藥治療。處方以當歸補血湯和四君子加減，藥用當歸、太子參、黃芪、茯苓、白術、甘草、葛根、鉤藤、夜交藤、澤瀉、白芍等，治療1周，頭暈好轉，乏力、心悸減輕，睡眠改善，繼用前方，治療2周后病癥明顯改善，頭暈、心悸基本消失，睡眠改善，仍感乏力，改用口服生脈飲、天王補心丸善后，1個月后諸癥消失。

例2 馬某，女性，61歲，眩暈間斷發作9小時來診。入院時癥見：眩暈，視物旋轉，伴有惡心、嘔吐，口干，汗出，睡眠欠佳，舌質紅，苔黃膩，脈細弦。當時治療予以靜脈滴注桂哌齊特、天麻素、血塞通、羥乙基淀粉等藥物，諸癥未減，嘔吐尤重，飲入即吐，湯水難進，動則暈甚。復診其脈，細弦無力，考慮正氣不足，痰濁內生，痰濁阻滯中焦，胃氣不降，上逆則嘔吐頻頻，阻遏清陽，而致頭暈。治療僅以驅邪為務，正氣不足，難以達邪外出，是涂以其表，未故根本，故改以扶正祛邪之法，患者口服中藥困難，以靜脈滴注生脈注射液顧護正氣，補氣滋陰，治療2天后諸癥大減，眩暈減輕，少進飲食，進湯劑以四君子湯和天麻鉤藤飲加減，1周后眩暈消失，病愈出院。

討論 眩暈病機雖然復雜，但總不過虛實兩端，臨證洞悉虛實之辨，勿犯虛虛實實之誤。本病多為虛實夾雜，本虛標實，治療時補虛瀉實是根本的法則，然瀉實宜控制癥狀為主，不可久恃，補虛則貫穿治療始終，因此“以虛為本”是本病的主要治療原則。