惡性青光眼22例治療分析

呂旭菁 張竹君 袁志蘭

惡性青光眼屬于難治性青光眼，是眼科少見嚴重的并發癥。我們回顧性分析了本院2010年1～12月發生惡性青光眼22例的治療情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1～12月我科收治惡性青光眼患者22例(23眼)，年齡48～84歲，平均(57.5±6.6)歲;男性5例(5眼)、女性17例(18眼)。其中20例(21眼)為小梁切除術后患者，2例為白內障超聲乳化術后患者。惡性青光眼診斷標準:①前房變淺或消失同時伴有眼壓升高;②用縮瞳劑后眼壓不降或反而升高，前房進一步變淺，部分病例應用睫狀肌麻痹劑有效;③超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)或B超檢查發現玻璃體腔內有水囊形成，或診斷性玻璃體腔穿刺能抽出液體［1］。本組病例惡性青光眼的發生時間為術后1～3 d，平均1.2 d。

1.2 方法 采取從簡單到復雜的藥物及各類手術階梯治療策略來處理發生惡性青光眼的病例，其中藥物治療睫狀肌麻痹劑和激素在各類手術后也均使用。①藥物治療:1% 阿托品加復方托吡卡胺充分散瞳。1%甘露醇1.5～2 g·kg-1·d-1，靜脈滴注。乙酰唑胺(醋氮酰胺)，0.25 g 3次/d。激素治療:靜脈滴注地塞米松10 mg/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d。各類藥物的治療時間隨病情而定。②抽吸玻璃體水囊聯合前房成形術:于顳下或鼻下距角膜緣3 mm，用9號針頭(于12 mm處作標記)穿刺進入球內(注意勿損傷晶狀體及視網膜)抽吸液體1～1.5 mL。從角膜緣穿刺口注入平衡液，消毒空氣或Healon入前房，形成前房。③璃體腔抽液加前房成形術:方法同②。術后第3天再行激光后囊膜切開術。④白內障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開術:先切除部分前段玻璃體，使眼壓下降至一定范圍;用Healon形成前房后常規行白內障超聲乳化術，行后囊環形撕囊;再行玻璃體前界膜切除及前段玻璃體切除。術中視情況植入或不植入后房型人工晶狀體。

1.3 療效評定標準 惡性青光眼緩解標準:在不用睫狀肌麻痹劑的情況下前房恢復正常深度，眼壓≤21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

2 結果

本組病例隨訪時間為術后5～15個月，平均10.2個月。惡性青光眼緩解時間為發生后第1～24 d，平均7.8 d。最終患眼視力達到或接近惡性青光眼發作前的視力。其中有5眼是經單純藥物治療緩解;12眼在藥物治療的基礎上經玻璃體腔抽液加前房成形術緩解;3眼在藥物治療的基礎上經玻璃體腔抽液加前房成形術加激光后囊膜切開術緩解;3眼經上述治療未有效控制的晚期患者行白內障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開聯合術后緩解，其中2眼同時植入人工晶狀體于囊袋內。

3 討論

惡性青光眼又稱睫狀環阻滯性青光眼、房水引流錯向性青光眼或后房水逆流綜合征。發病機制主要是晶狀體或玻璃體與水腫、肥大的睫狀環相貼，后房的房水不能順利進入前房而向后逆流，并積聚在玻璃體或玻璃體后，使玻璃體腔容積增加，推擠晶狀體-虹膜隔前移，導致整個前房(中央和周邊)變淺、房角關閉。惡性青光眼多見于眼前段手術(青光眼、白內障等)后，病情進展迅速，對視力危害嚴重，如不能及時積極治療處理，可導致患者失明［2］。惡性青光眼的治療方法包括藥物治療、手術治療。本組病例中，5眼(21.8%)單純經藥物治療緩解，12眼(52.2%)在藥物治療的基礎上經玻璃體腔抽液加前房成形術緩解;3眼(13%)在藥物治療的基礎上經玻璃體腔抽液加前房成形術加激光后囊膜切開術緩解，此3眼均為人工晶狀體植入術后眼壓仍高，再行小梁切除術后的患者;3眼(13%)經上述治療得不到有效控制的晚期患者，行白內障超聲乳化加前部玻璃體切割加后囊及玻璃體前界膜切開聯合術后緩解，其中2眼同時植入人工晶狀體于囊袋內。由此可見，各種不同的治療方法對惡性青光眼都有一定的緩解率，尤其是簡單的藥物治療加上玻璃體腔抽液加前房成形術在本組病例中可以使大多數(73.9%)的惡性青光眼病例緩解。

對于難治性的惡性青光眼患者，即藥物治療及玻璃體抽液加前房成形術失敗的患者，我們采取白內障超聲乳化加前部玻璃體切除加后囊及玻璃體前界膜切開聯合術，有效建立前房、玻璃體之間的通道是治療成功的關鍵。國內有學者［3］報道單純超聲乳化吸出白內障聯合后房型人工晶狀體植入者，50%病情穩定，效果較好。而50%患者在不同時間出現復發，需通過激光后囊膜切開，睫狀體扁平部玻璃體切除甚至房水引流管植入，睫狀突光凝最終獲得緩解。隨著白內障超聲乳化技術及玻璃體切除手術的發展，難治性的惡性青光眼亦能獲得良好的預后，但對手術設備及手術技巧要求較高［4-5］。對發生惡性青光眼患者，首先要診斷及時，其次治療應該采取由簡單到復雜的階梯治療策略，這樣更適合條件限制的廣大基層醫院;同時患者預后也良好，最終患眼視力能達到或接近惡性青光眼發作前的視力［6］。

［1］周文炳.臨床青光眼［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2000:158-159，290-293.

［2］王寧利，魏文斌.眼科專題講座［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2005:101-109.

［3］卓葉鴻，葛堅，劉奕志，等.惡性青光眼手術治療遠期療效探討［J］.中國實用眼科雜志，2004，22(1):20-22.

［4］黃圣松，余敏斌，劉奕志，等.晶狀體后囊和玻璃體前界膜切開治療惡性青光眼的臨床研究［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(9):915-918.

［5］陳虹，張舒心，鄒留河，等.惡性青光眼晚期的四聯手術治療［J］.眼外傷職業眼病雜志，2001，23(2):157-158.

［6］盧奕，孫興懷.惡性青光眼診斷與治療中幾個值得重視的問題［J］.中華眼視光學與視覺科學雜志，2011;13(4):241-243.