CO2激光在兒童扁桃體部分切除術中的應用△

張偉 柯朝陽 劉倩 馬玲國 周舟 劉明

腺樣體和扁桃體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAHS)最常見的病因，腺樣體切除和(或)扁桃體扁桃體切除是目前最有效的治療方法。但鑒于12歲以下患兒扁桃體在生長發育中具有特殊的生理功能，尤其是僅為癥狀型OSAHS患兒，他們僅表現為扁桃體、腺樣體肥大，而無炎癥改變。如何能既保留扁桃體功能，又改善通氣，是臨床醫師探索的方向。因此，我們采用連續超脈沖CO2激光行扁桃體部分切除及電動切割器行腺樣體切除治療，以探討治療單純癥狀型兒童OSAHS的可行性及療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按照烏魯木齊會議標準［1］制定的標準確診的OSAHS患兒42例，其中男性19例、女性23例;年齡4～12歲，平均7.4歲。所有扁桃體均無慢性炎癥改變，僅以單純肥大為主，其中Ⅲ度肥大31例、Ⅱ度肥大接近Ⅲ度11例。所有患兒均伴腺樣體肥大。

1.2 方法 均采用氣管插管全身麻醉，以鹽水紗布保護麻醉插管及腭舌弓和腭咽弓。術中采用電動切割器行腺樣體切除，輸出功率為10 W的連續超脈沖CO2激光束氣化切除超出腭舌弓和腭咽弓的肥大扁桃體組織，達到有效擴大口咽腔的目的。具體操作方法:以腭舌弓和腭咽弓為前后界，對扁桃體實行線性切割，操作過程中注意保持殘存扁桃體邊緣的光滑整齊，小的滲血使用雙極電凝止血。

2 結果

42例患者，術中出血均少于1 mL;術后疼痛輕，多始于術后第2天;術后3～4 h內白膜形成，并于術后6～8 d脫落。均未出現原發或繼發性大出血。隨訪1個月～3年，29例患兒的殘存扁桃體回縮至Ⅰ度，游離緣略位于腭咽弓內;13例患兒的殘存扁桃體回縮至Ⅱ度，游離緣略超出腭咽弓。所有殘存的扁桃體表面光滑，部分可見少量瘢痕，無反復炎癥發作，無潴留囊腫形成。睡眠打鼾及張口呼吸癥狀均消失。

3 討論

扁桃體是全身淋巴系統的一部分，是人體接觸和防御細菌及其他外來因子的第一道屏障。對于反復發作的慢性感染性病灶扁桃體，行扁桃體全切術無可非議。但對于單純性生理性肥大的扁桃體患者，尤其是對于兒童患者，行扁桃體全切術后對其免疫功能的影響，學術界一直存有爭論。

我們試圖探尋一種治療方法，既能保留扁桃體本身的免疫功能，又能解除其過度肥大導致的阻塞性通氣障礙。CO2激光的先進性在于相比其他熱切割手術工具，CO2激光產生的組織熱效應極小。另外，CO2激光的熱穿透以微米計，而其他激光熱穿透以毫米計。在進行組織切割和汽化而且不需要對周圍組織損傷的情況下，CO2激光的這些特性已使其成為外科手術的理想工具。連續超脈沖CO2激光是較普通CO2激光更先進的激光模式，激光以μs、ns的時間作用于組織。由于作用時間更短，脈沖間歇時間的組織冷卻更有效，瞬間峰值功率極高，被切割組織瞬間被氣化，在切割過程中有效的降低熱效應，組織無炭化，極大地減少了組織的熱損傷;對目標組織的凝固、消融、切割等作用迅速，能封閉 0.5 mm 以下的血管［2］，有較好的止血功能;所發出的能量被組織中水分高度吸收，切緣損傷限制在50～100 μm以內，光點溫度高達200～1000℃，確保了切口的無菌狀態;術后水腫輕，傷口愈合快，瘢痕少。國外有研究將傳統的冷切割術式［3］與CO2激光［4］扁桃體切除術進行比較，發現CO2激光切除方式術后疼痛輕，且療效與冷切割接近。還有學者對扁桃體全切術和扁桃體部分切除術后10年的患者，就扁桃體部分切除術后是否會出現再次增生、炎癥復發、瘢痕形成或囊腫形成等問題進行對比研究發現，扁桃體部分切除后再次增生及炎癥復發率很低［5］。

基于上述研究，我們對42例OSAHS患兒采用連續超脈沖CO2激光行扁桃體部分切除，取得了相似的結果。在隨訪的1個月～3年，發現殘存的扁桃體表面無瘢痕或僅有少量瘢痕形成，未發現囊腫形成。考慮可能是因為腺體管道在熱切割時，腺體管腔黏膜損傷后水腫的程度遠大于基底層的結締組織，導致所有管腔均外翻在創面上，阻止了潴留囊腫的形成。國外學者［6-7］曾有CO2激光扁桃體部分切除術后引起術區嚴重瘢痕及明顯疼痛的報道，主要是由于其采用傳統非脈沖式的高能量激光，表面逐層氣化的方式對扁桃體進行切割，導致了術區周邊組織的碳化。我們使用的是連續超脈沖CO2激光進行低能量線性切割，對組織損傷極小，減輕了疼痛和瘢痕形成。盡管本組報道例數較少，但均未出現明顯瘢痕和明顯疼痛。目前國內外對扁桃體部分切除術的切除范圍無統一標準。本研究發現，手術切除至殘留扁桃體位于腭舌弓和腭咽弓水平即可達到有效的治療目的。對于扁桃體免疫功能的保護，還有待于進一步研究。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會.中華醫學會耳鼻咽喉科分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(1):83-84.

［2］劉芳芳，倪鑫，房居高，等.聲門下喉氣管狹窄外科治療［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(7):427-429.

［3］Skoulakis CE，Papadakis CE，Manios AG，et al.Tonsilloplasty in children with obstructive symptoms［J］.J Otolaryngol，2007，36(4):240-246.

［4］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillotomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.

［5］Eviatar E，Kessler A，Shlamkovitch N，et al.Tonsillectomy vs.partial tonsillectomy for OSAS in children—10 years post-surgery followup［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(5):637-640.

［6］Hultcrantz E，Linder A，Markstr?m A.Tonsillectomy or tonsillotomy?—a randomized study comparing postoperative pain and longterm effects［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1999，51(3):171-176.

［7］Densert O，Desai H，Eliasson A，et al.Tonsillectomy in children with tonsillar hypertrophy［J］.Acta Otolaryngol，2001，121(7):854-858.