以右胸痛為主要表現的急性心肌梗死1例

林 麗 劉衛民 楚思鵬 徐 杰 張明明 (山東陽信縣人民醫院 251800)

1 病歷摘要

患者男，28歲，農民，離異。因發作性右胸痛半年，加重2小時，于2007年12月23日4時10分收入院。該患者有吸煙史，每日約20支，有飲酒嗜好。半年前無明顯誘因出現胸痛，以右側為甚，持續3～5分鐘可自行緩解。入院前2小時，患者在睡眠中出現胸痛，以右側為著，向背部放射，程度較劇烈，伴大汗、惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物。入院心電圖示：竇性心律，律齊，心率88次/分，V2～6導聯T波高尖，ST段上抬0.4mV。心肌酶譜正常，肌鈣蛋白I陰性。臨床符合心肌梗死(前壁)的超急性期改變。

入院后給予硝酸異山梨酯5mg含服，阿司匹林300mg嚼服，哌替啶(度冷丁)50mg肌內注射，硝酸甘油5mg入液靜脈滴注等，并給予尿激酶150萬U靜脈滴注以溶栓治療。自溶栓開始2小時內，患者胸痛緩解，心電監護示竇性心律，室性過早搏動，心電圖示，V2～6導聯ST段下移超過50%。心肌酶譜峰值提前出現(發病12小時肌酸激酶同工酶726.9U/L，14小時CK-MB 192.6U/L)，提示溶栓成功。繼續給予擴冠、抗凝、活血化淤、抑制血小板聚集、改善心肌代謝、對癥支持等治療7天，患者病情穩定而出院。出院后繼續給予口服藥物治療，隨訪兩年，患者病情穩定。

2 討論

心肌梗死的胸痛部位常在胸骨后或左側胸部，并可向左上臂、頜部、背部或肩部放射，可達無名指和小指。有時疼痛部位不典型，在上腹部、頸部或咽部，胸骨右側較少見。動脈粥樣硬化病變多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，但在一些青壯年的尸檢中，曾發現有早期的粥樣硬化病變。文獻報道[1-2]，吸煙、家族史、高膽固醇血癥是年輕人心肌梗死的主要危險因素，男性以吸煙史為首。有報道[3]，燃燒的煙草產生的氣體和焦油微粒毒素可引起血管內皮功能紊亂、炎癥反應、氧化應激反應、脂質代謝紊亂、基質金屬蛋白酶活性改變以及血栓形成，導致動脈粥樣硬化形成及硬化的進程加速。

本病例只有28歲，但吸煙史已有10年，無其他危險因素。筆者考慮，此次發病與吸煙加速動脈粥樣硬化的進程有關。尤其值得注意的是，本病例以右側胸痛為主要臨床表現，臨床上較少見。筆者在此提醒同行，遇到類似患者，要想到急性心肌梗死的可能，并及時完善相關輔助檢查，以免誤診漏診，延誤最佳治療時機。

[1]王振東，凌峰，王寧夫，等.不同心血管風險因素對年輕人急性心肌梗死患者冠狀動脈的影響[J].中國動脈硬化雜志，2007，15(13):213-216.

[2]馬淑，郝恒劍，秦明照，等.年輕急性心肌梗死患者的臨床特征[J].首都醫科大學學報，2004，25(4):479-481.

[3]馮民，張梅，張運.吸煙與動脈粥樣硬化的關系[J].中國動脈硬化雜志，2006，16(11):1004-1006.