中藥臨床療效評價思路與方法探析

吳嘉瑞 董玲 張冰

（北京中醫藥大學，北京100102）

中藥是在中醫藥理論指導下使用的藥物。中藥臨床治療效果的評價與化學藥物和生物制劑的評價有諸多不同之處。如中藥臨床適應病證及其相應觀察指標的選擇應以中醫藥理論為指導，又如應重視人體對藥物作用的整體反應，而不應僅局限于某一靶點的反應。換言之，中藥臨床評價應從整體水平上選擇機體功能狀態、證候相關指標、生存質量等多維指標進行綜合分析。筆者認為，科學、客觀地評價中藥臨床療效需從兩個方面做起：一是要在評價中體現“整體觀念”、“辨證論治”等中醫藥理論特點和臨床治療原則。二是要在評價中借鑒現代醫學的療效評價理念和方法，如循證醫學、臨床流行病學等[1]。本文著重從“證候的規范化”、“療效評價的量化”、“生命質量概念”和“循證醫學理念”四個方面對中藥臨床療效評價的思路與方法進行探討。

1 證候的規范化

證候是對人體疾病病理、生理變化的整體反應狀態的高度概括[2]。其中“證”是指對疾病所處的一定階段的病機概括，或非疾病機體的一定階段的機體狀態的概括；“候”是指這種病機或狀態的可被觀察到的外在表現[3]。證候是中醫臨床診斷和用藥的重要依據，同時也是在中藥臨床療效評價中體現中醫“辨證論治”特色的關鍵要素。目前，中醫證候標準的不規范以及某些概念的模糊已成為科學評價中藥臨床療效的主要障礙。如中醫的某一證候往往涉及西醫學里的多個系統，如脾虛證既可涉及消化系統病癥（脾虛之食少、納呆、便溏)，又可涉及血液系統病癥(脾不統血之出血)。而西醫學中的多種疾病又可見于中醫的同一證候，如淺表性胃炎、血小板減少性紫癜等都可表現為脾虛證。因此，如何使中醫證候規范化是提高中藥臨床療效評價認知度的關鍵問題之一[4-5]。

多年來，我國衛生管理部門、中醫藥界在證候的標準化、規范化方面做了大量的工作，制定了一系列證候標準與規范，如《中醫病證分類與代碼》、《中醫臨床診療術語——證候部分》、《中醫病證診斷療效標準》，《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》等。這些標準規范均是中藥療效評價中可參考與借鑒的證候標準。當然，中藥臨床研究中的適應證候設計也不宜呆板套用現有的證候診斷標準，應根據具體研究藥物的處方組成、配伍與功效，以及藥效學和臨床預試驗結果，設計并制定和完善證候診斷標準。同時，證候標準的建立應該借助循證醫學手段，從典型的證候入手，通過文獻分析，專家咨詢，問卷調查和多中心、大樣本的證候研究，結合多門學科，經過嚴格的數理統計分析，從多層次、多水平探尋其科學內涵，逐步達到宏觀辨證和微觀指標相結合，使“證候”能夠定性、定量或半定量，從而建立起一整套科學的臨床證候診斷標準，使臨床識證準確、辨證有據、有法可循。這不僅對于提高中藥臨床療效評價的質量有重要意義，更有助于國際醫學界對中醫藥的認可和接受[1，6-7]。

2 療效評價的量化

傳統中醫藥學對臨床療效的評價多依賴經驗進行判斷。為了使中藥療效評價結果更加科學、規范，在評價工作中應參照相關療效判定標準，結合中藥的作用特點以及主要適應證等對癥狀指標的改變進行量化描述。目前，證候療效評價多以專家經驗為基礎，列出構成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀，指明必須具備若干主癥及次癥，根據主癥和次癥在證候診斷中的貢獻大小確定其權重。就癥狀量化而言，首先需要有豐富臨床經驗的中醫師觀察并收集疾病的相關中醫臨床癥狀、體征，并根據癥狀分級量化表將各癥狀分為輕、中、重度3級，依次計1、2、3分，癥狀消失計0分，對各癥狀計分后進行加權求和即為總分。疾病越嚴重積分越高，經過治療病情得到緩解時積分就會降低。中醫證候療效評定標準以治療前、后積分差表達，可以采用尼莫地平計算法。其公式為[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%，結果以百分數表示。中醫的證候療效評定標準一般分為下列4級：①臨床痊愈。癥狀、體征消失或者基本消失，積分減少≥95%以上；②顯效。癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效。癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；④無效。癥狀、體征無明顯改善甚至加重，證候積分減少不足30%。同時，應當認識到癥狀量化存在分級合理性與臨床觀察一致性的問題，癥狀療效評價最客觀的指標是癥狀的消失率或恢復正常率。如果癥狀體征能夠進行計量分析(如發熱的體溫)，一般不再進行等級分析。此外，癥狀改善的臨床意義也是一個重要的評價標準，例如發熱只有完全消退，才具有臨床價值[9-10]。

誠然，由于研究藥物和主治病證的不同，癥狀或療效分級的量化方法也可能與上述標準有所不同。研究者宜視具體情況，選擇指標和具體量化方法，以增強中藥有效性評價的客觀性、可信性以及不同評價研究之間的可比性[1]。

3 生命質量概念的引入

伴隨著醫學模式從單純生物模式向生物-心理-社會綜合醫學模式的轉變，越來越多的醫學家認識到，醫學界一直沿用的療效評價指標，如患病率、生存率、病死率以及療效評價等級，如痊愈、顯效、好轉、無效等存在一定的局限性。在評價藥物療效時，應該全面考慮疾病和藥物對患者精神、心理、工作能力、社會職能以及生活方式等的綜合影響。在這一背景下，人們提出了生命質量的概念[11-12]。

生命質量(quality of life，QOL)又稱為生活質量、生存質量，是醫學模式轉換的產物，是涵蓋生物醫學和社會、心理、精神等因素的多維概念。QOL能夠全面反映人體的健康狀況。引入QOL的概念，可以避免單純追求患者生存期，而忽視生存質量的現象，使臨床治療真正體現“以人為本”和“人文關懷”的精神。中醫藥理論與現代醫學模式對健康的認識殊途同歸，中醫學重視整體的協調性，重視健康因素的多維性，也重視人的主觀感受。其宗旨是在整體觀念的指導下，通過對人體內外環境的控制，調節臟腑氣血功能，使陰平而陽秘，提高人體對環境的適應能力，改善機體狀況，從而達到治療疾病，提高生存質量的目的。QOL作為一種新的評價指標，其內涵和特點與中醫學的健康觀和治療理念有諸多共同之處，它從宏觀層次和整體水平上對健康進行評價，這與中醫學所倡導的“整體觀”十分相似。這為中藥有效性評價中應用有關QOL指標奠定了基礎[11-12]。

QOL評價在中藥療效評價中的作用突出表現在以下幾個方面:①當中醫與西醫進行某種疾病干預措施的療效比較時，若以病死率或病殘率作為評價指標，其組間差異有限時，則在有效性評價方法的選擇中可考慮QOL；②在研究預后不良的疾病時，各治療方案有效性的比較往往以維持患者功能和減輕痛苦為評價指標，此時應用 QOL評測方法也是最佳選擇；③當單一的西醫治療對降低病死率有明顯的效果，但其不良反應又會降低患者的QOL時，臨床一般會采用中西醫藥結合治療方案，若對該類結合性治療方案進行有效性評價，也可選擇QOL指標[11-12]。

QOL測評主要依據受試者的主觀感覺，在臨床上屬于軟指標，主觀性較大，易受其它因素干擾，評定比較困難。因此，在應用QOL進行評價時，需在中醫藥理論指導下，借鑒心理測試方法制作QOL量表，按照嚴格的程序進行測量。

4 循證醫學理念的引入

循證醫學是遵循證據的醫學，其核心思想是任何醫療決策，包括醫生處理患者、專家制定治療方案、政府制定醫療衛生政策等，都必須建立在最佳的科學依據基礎上。它要求臨床工作者在個人經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學發展中獲得最新的強有力的證據，以不斷提高臨床診療水平。循證醫學強調證據的獲取和評價，要求研究者首先從醫學文獻中獲取可供二次評價的文獻材料，進而整理上述材料并進行系統評價，產生臨床實踐中最可靠的證據，再根據新的證據指導臨床實踐，對現行臨床診療方法進行調整。循證醫學對臨床證據有一套嚴格的分級和評價體系。依據證據的可靠程度將證據分為六個級別。其中醫藥學文獻的二次評價，即薈萃分析(Meta分析)是最可靠的證據，其余依次為設計良好的隨機對照試驗、對照試驗、隊列研究、系列病例觀察及專家經驗等[13]。

循證醫學概念的出現已引起醫學實踐模式及觀念的巨大變革。人們認識到，某些長期、廣泛應用的臨床治療方法并非都是有效的，一些理論上有效、而實際上無效或弊大于利的治療措施可能被長期、廣泛地應用于臨床；而一些看似無效的治療方法經過大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗或系統評價被證實有效、或利大于弊后被推廣應用。這種基于循證醫學理念的臨床治療方案的優勝劣汰，對于提高藥物治療的效率和準確評價藥物有效性等具有不可替代的重要意義[13-14]。

中醫是一門源于臨床實踐的經驗醫學，十分重視在獲得臨床證據的基礎上，以“辨證論治”為指導，運用中醫理論進行思辨。“辨證論治”中的“證”就是指臨床醫生根據望、聞、問、切收集的信息——“證據”，經過分析綜合得出“證候”，然后確定相應的治則，再根據治則治法給予相應的方藥。從這一意義上講，中醫學也重視證據在臨床決策中的作用和醫藥學文獻的收集與整理，這與現代的循證醫學有許多相似之處。因此，如果我們能夠借助循證醫學的方法，把中醫藥這些寶貴的臨床經驗變為科學的客觀證據，不但可以提高中藥的自身水平，而且能夠以其客觀的證據得到世界的認同，從而在更大范圍內發展中醫藥學[1，13-16]。

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