國家中醫(yī)藥管理局農村中醫(yī)適宜技術推廣專欄(四十七)孫氏旋轉手法治療神經(jīng)根型頸椎病技術

朱立國 (中國中醫(yī)研究院骨傷科研究所 100700)

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎間盤退變引起頸椎一系列的病理改變，并有頸部神經(jīng)根受損害和(或)受刺激而引起的一組癥候群。主要臨床表現(xiàn)為頸肩臂疼痛，為持續(xù)性隱痛或酸痛，也可為陣發(fā)性劇痛，或為針刺樣、燒灼樣疼痛。咳嗽、噴嚏等腹壓增高的動作可使疼痛加重。感覺障礙與根性痛相伴隨，以麻木、感覺過敏或減弱等多見，與受累神經(jīng)根支配區(qū)范圍相一致。病程較長者可有患肢肌力減退，握物不穩(wěn)。治療方法分為保守療法和手術療法。據(jù)臨床觀察統(tǒng)計，保守治療效果較好，主要癥狀常獲明顯減輕，多可參加一般工作，而手法治療為首選保守療法，具有舒筋通絡、活血散瘀、消腫止痛、滑利關節(jié)、整復錯縫等作用，簡單易行，易被患者接受，對神經(jīng)根型的效果較為明顯。

孫氏旋轉手法是中國中醫(yī)研究院骨研所老專家孫樹椿教授治療頸椎病幾十年的經(jīng)驗療法，通過改善頸椎動、靜力平衡，糾正關節(jié)錯縫，改善血循環(huán)等作用達到治療目的。該手法操作簡便，快捷，見效快，廣泛應用于臨床。

1 疾病診斷標準

1.1 西醫(yī)標準 參照1993年全國第二屆頸椎病專題座談會提出的神經(jīng)根型頸椎病的診斷標準。①頸痛伴上肢放射痛；②受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退；③牽拉試驗、壓頭試驗陽性；④頸椎X線可見椎體增生，鉤椎關節(jié)增生明顯，椎間隙椎間孔變小。CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.2 中醫(yī)標準 參照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中頸椎病中醫(yī)證候分類。頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風，頭重，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑緊。

2 適應證

適用于年齡在25～65歲，符合神經(jīng)根型頸椎病診斷及中醫(yī)辨證標準分期的非急性期患者。

3 禁忌證

眼源性、耳源性眩暈者；急性期疼痛嚴重者；疑有或已確診為頸椎及椎管內腫瘤者；有出血傾向的血液病患者；患有骨關節(jié)結核、骨髓炎及老年性骨質疏松等疾病者；診斷不明的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；嚴重的心、肺、腦疾病者；手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者;妊娠三個月左右的孕婦。

4 技術操作方法

4.1 檢查手法 患者坐于長方凳上，放松頸肩部肌肉。檢查者站在后方，一手托扶患者下頜，另一手拇指指腹沿頸后三條線：頸正中線(項韌帶)、左右頸旁線(頸正中線旁開4cm，兩側小關節(jié)突位置)自上而下輕輕平按，沿正中線平按檢查各個棘突的位置和軟組織情況，并向左右2cm小范圍按壓觸診。然后將拇、中指置于兩側椎板部，將頭部稍向兩側轉動80度、后伸45度、前屈45度，檢查各頸椎的活動情況，觀察有無疼痛、上肢麻木、眩暈等，兩側進行對比。同時，檢查兩側椎板的傾斜度及局部軟組織張力是否對稱。其次，將拇指離棘突約4cm處向前觸診一側的關節(jié)突關節(jié)是否平坦、關節(jié)囊等軟組織有無腫脹或肥厚、條索樣組織及壓痛等病理改變，同樣檢查另一側的關節(jié)突關節(jié)，注意其位置是否在同一條直線上，確定病變位置。

4.2 理筋手法 ①以拇指揉捻檢查患部，拇指與患部組織纖維呈垂直方向做揉、按及彈撥治療，主要包括棘突及周圍軟組織、兩側后關節(jié)囊、后頸部肌肉，以及肩胛骨內上緣肩胛提肌附著處等部位，病變部位手下感覺有不光滑、小條索狀或塊狀增生性改變，纖維變性的肌肉組織有壓痛感；在側后方關節(jié)囊病變部位及關節(jié)突對位不良的部位常有明顯壓痛。操作直至病變組織復平、患部壓痛感減輕或消失為止。②用一拇指指腹沿項韌帶自上而下揉、按，力量持久、均勻，反復5遍，時間約3分鐘。③用雙手拇指指腹交替在兩側頸部頸旁肌、胸鎖乳突肌自上而下做回旋揉、捻，反復5遍，力量深達肌肉，時間5分鐘。④用滾法放松頸部、肩部、上肢肌肉，力量連綿不斷，力度由輕到重，由重到輕，反復5遍，時間3分鐘。⑤用拇指與其他四指相對，捏住頸部兩側進行一松一緊的拿、捏，反復10遍，時間3分鐘。⑥沿膀胱經(jīng)、督脈在頸部的走行方向，用雙手拇指指腹進行揉、搓，并按揉肩井、風池、肩骨、天鼎、曲池、合谷等穴位，反復5遍，時間3分鐘。經(jīng)以上手法治療，可放松肌肉、松解組織粘連，為下一步旋轉手法做準備。

4.3 旋轉手法 ①以右旋為例，用右前臂置于患者頜下，左手托住枕部。②依據(jù)觸診檢查手法及X線所見，確定頸椎病變位置分為：上段(頸1、2)、中段(頸3、4)、下段(頸5、6、7)。③根據(jù)病變部位不同，將頸椎置于不同位置，如上段病變，將頭頸屈曲15度；中段病變，將頸椎置于中立位即0度；下段病變，將頸椎屈曲30～45度(此為最大應力位置)。④在此位置向上牽引，牽引力為6～10kg，時間30s，可充分張開病變椎間隙。⑤保持牽引力，使患者的頭部轉向右側，旋轉至極限角度(約80度)，達到有固定感，同時迅速準確做同向用力旋轉，操作成功可聽到一聲或多聲彈響。一般響聲清脆者療效為佳。

4.4 治療時間及療程 每周3次，2次為1個療程，共治療2個療程。

5 關鍵技術環(huán)節(jié)

5.1 操作質量控制 該手法操作者均為經(jīng)孫樹椿主任醫(yī)師親自指導或參加學習培訓的醫(yī)師，具體操作規(guī)范如下：①滾法：用指背掌指關節(jié)部分，附著于病變部位上，通過腕關節(jié)連續(xù)的伸展活動和前臂的旋轉運動，手背呈滾動狀，壓力是由前臂的壓力和身體前傾的壓力組成，壓力、頻率、擺動的幅度要均勻、協(xié)調而有節(jié)律，壓力為(5.5±0.5)kg，頻率為40～60次/分，時間(0.45±0.15)s，上下滾動的幅度為(120±10)度，同時肩臂放松，肘關節(jié)微屈約120度，手法吸定的部位要緊貼體表，不能拖動，更不能跳動。②揉捻法：以拇指輕按在穴位或病變部位，腕部為支點，做輕柔的小幅度回旋運動。壓力、頻率、擺動的幅度要均勻、協(xié)調而有節(jié)律，壓力要輕柔，垂直強度(1.50±0.25)kg，頻率為60～80次/分，時間(0.45±0.15)s，上下推動的幅度為(20±5)度。③捏拿法：以拇指與其他四指捏住病變部位，逐漸用力提起，進行一松一緊的拿捏，拿捏頸項兩側的肌肉以緩解痙攣。此法刺激稍強，垂直壓力強度為(8.5±0.5)kg，頻率為20～30次/分，時間(2.5±0.5)s。④彈撥法：用指端按于病變部位適當用力下壓，再做與肌肉纖維或肌腱呈垂直方向的來回撥動，操作時拇指著力，其余四指抵住一端，垂直壓力強度(4.5±0.25)kg，頻率為60～80次/分，時間(0.5±0.15)s，上下彈撥的幅度為(90±5)度。

5.2 操作質量檢查 手法操作后可檢查以下內容，以驗證是否達到治療效果：①患椎棘突是否已恢復到正常位置？②后頸部兩側頸肌的張力在治療前較高，如復位正確、軟組織治療手法適當，兩側頸肌應恢復到正常或接近于正常的張力。③檢查時以左手掌托扶患者下頜，固定頸部，使頸椎稍呈后伸位。醫(yī)生右手拇指及中指輕輕按壓患椎棘突兩側軟組織，包括椎板后方及兩側的肌肉組織，觀察有無壓痛及因肌肉緊張而形成的條索。④用拇指及中指指腹觸診患椎及其他各椎體兩側椎板，其傾斜度是否一致。如復位正確，兩側椎板的傾斜度，即手指觸及的兩側椎板的深淺度應對稱。⑤雙側椎板觸診檢查完畢，仍以拇、中指指腹觸診檢查患椎及其他頸椎部雙側關節(jié)突及關節(jié)囊。如復位正確，頸椎兩側關節(jié)突關節(jié)光滑，局部壓痛減輕。⑥囑患者坐正，做頸椎前屈、后伸及兩側旋轉活動，如治療手法適當，頸椎功能活動常有所恢復，疼痛亦減輕。

6 注意事項

①明確診斷，對病情有充分了解，如病位、損傷程度、病程長短、病情輕重、有無神經(jīng)血管損傷和骨折等。②對手法步驟做到心中有數(shù)，對患者的體位、助手的配合、各種手法的應用順序進行統(tǒng)籌安排。③應用手法時，用力要輕重適當，避免因過猛、過重而加重原有的損傷，并注意觀察。對急性損傷、局部腫脹嚴重者手法要輕；對慢性勞損者手法可稍重。④手法操作要做到熟練靈活，敏捷準確，盡量使患者不受痛苦或少受痛苦。⑤應用手法時，思想要集中，態(tài)度應從容沉著，取得患者的信賴和配合，減輕其緊張情緒。⑥應用手法時，選擇便于操作的合適體位，患者體位也要選擇適當，充分放松患部肌肉。⑦操作時要注意局部的解剖結構和關節(jié)的正常活動范圍，避免手法操作過度引起神經(jīng)血管或關節(jié)結構的損傷。注意保護皮膚，以免擦傷。

7 可能的意外情況及處理方案

在治療過程中，極個別病例出現(xiàn)疼痛加重或眩暈、惡心、胸悶等癥狀，此為手法過重刺激或旋轉頸部過猛刺激頸交感神經(jīng)所致。疼痛加重者，減輕手法力度，以放松手法為主，若不緩解，停止手法，給予輸液，待急性期過后再行手法治療；出現(xiàn)眩暈、惡心、胸悶等癥狀，患者平臥硬板床，一手托住患者頭枕部，一手扶住下頜，頭屈曲5度左右，水平位持續(xù)牽引，牽引力約10kg，時間約15s，10分鐘后癥狀多緩解，若不改善可口服或靜脈滴注擴張血管藥，1～2天即可恢復。

復習題

1 手法治療神經(jīng)根型頸椎病的作用機制：（ ）

A.舒筋通絡、活血散瘀

B.消腫止痛

C.滑利關節(jié)

D.整復錯縫

2 神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)診斷標準包括：（ ）

A.頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主

B.頸部僵硬，活動不利

C.惡寒畏風，頭重

D.舌淡紅，苔薄白，脈弦滑緊

3 孫氏旋轉手法治療禁忌證不包括：（ ）

A.眼源性、耳源性眩暈者

B.疑有或已確診為頸椎及椎管內腫瘤者

C.嚴重的心、肺、腦疾病者

D.非急性期患者

4 實施孫氏旋轉法分三步：（ ）

A.檢查手法

B.理筋手法

C.旋轉手法

D.揉捏手法

5 理筋手法中沿膀胱經(jīng)、督脈在頸部走行方向按揉的穴位包括：（ ）

A.肩井、風池

B.天鼎、肩骨

C.曲池

D.合谷

6 孫氏旋轉法的具體操作手法為：（ ）

A.滾法

B.揉捻法

C.捏拿法

D.彈撥法

7 旋轉手法操作時，頸椎放置位置應為：（ ）

A.不論頸椎哪段病變，均將頸椎置于中立位

B.上段病變，將頭頸屈曲15度

C.中段病變，將頸椎置于中立位（即0度）

D.下段病變，將頸椎屈曲30～45度

8 應用手法時，如何掌握力度：（ ）

A.對急性損傷者手法要輕

B.對慢性勞損者手法可稍重

C.對局部腫脹嚴重者手法要輕

D.對所有患者手法力度要保持一致

9 治療過程中出現(xiàn)眩暈、惡心、胸悶等癥狀時，正確措施為：（ ）

A.患者平臥硬板床

B.一手托患者頭枕部，一手扶下頜，頭屈曲5度

C.水平位持續(xù)牽引

D.若不改善應用擴張血管藥