非典型胃食管反流病63例誤診分析

肖記平 孫 沖 ( 寧波市江東區東柳街道社區衛生服務中心 35040; 寧波市第一醫院)

胃食管反流病是癥狀較為復雜且涉及多個系統的慢性病。當患者缺乏典型癥狀，而以慢性咳嗽、哮喘、咽部不適、咽痛、口臭、聲音嘶啞、非心源性胸痛、失眠等非典型癥狀就診時易造成誤診。筆者在寧波市第一醫院學習期間收集了本院2006年7月至2009年9月因非典型胃食管反流病而誤診的63例的病例資料，現分析報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 63例中男43例，女20例；年齡20～76歲，平均55歲，其中40～60歲44例(69.8%)。誤診時間2個月至8年。

1.2 臨床癥狀 慢性咳嗽30例(47.6%)，氣喘11例(17.5%)，痰多10例(15.9%)，咽部不適15例(23.8%)，咽痛6例(9.5%)，聲音嘶啞、頭昏鼻塞、非心源性胸痛各5例(各7.9%)，失眠焦慮3例(4.8%)，反復呃逆2例(3.2%)，口臭1例(1.6%)。無1例有燒心、反流、反食等典型癥狀。

1.3 內鏡診斷 所有患者均經內鏡檢查。根據1999年國內內鏡診斷標準[1]，0級5例(7.9%)，Ⅰ級31例(49.2%)，Ⅱ級20例(31.7%)，Ⅲ級7例(11.1%)。其中0級5例經24小時食管pH值檢測確診。

1.4 誤診疾病 慢性支氣管炎17例(27.0%)，慢性咽炎12例(19.0%)，反復上呼吸道感染7例(11.1%)，支氣管哮喘6例(9.5%)，聲帶炎、慢性鼻竇炎、不穩定型心絞痛各5例(各7.9%)，自主神經功能紊亂3例(4.8%)，難治性呃逆2例(3.2%)，功能性消化不良1例(1.6%)。

1.5 治療及轉歸 所有病例停用原有治療方案，給予質子泵抑制藥聯合促胃動力藥治療。并囑患者改變生活方式，積極減肥，避免過飽及睡前進食，避免進食刺激、油膩食物。經過綜合治療2～8周后癥狀完全緩解48例(76.2%)，明顯減輕13例(20.6%)，繼續綜合治療3個月后除1例因食管狹窄合并食管旁裂孔疝，手術治療外，余均完全緩解。

2 討論

本組誤診為呼吸系統疾病的最高，占47.6%(30/63)，所有病例均有頑固性咳嗽。筆者分析，其原因可能與反流物累及咽喉部，吸入氣道，或與迷走神經反射有關。Poe等報道[2]，胃食管反流病中有43%的患者只有咳嗽癥狀，而沒有胃腸道癥狀。臨床上遇到咳嗽患者最慣用的處方也就是選用各種止咳化痰藥，甚至加上抗生素。對于胃食管反流病患者來說，這樣不僅不能止咳，反而會帶來細菌耐藥，延誤病情。本組就有1例，胃大部切除術后12年，誤診為慢性支氣管炎長達8年。臨床上出現頑固性咳嗽超過8周，白天發生多夜間發生少，與進食有關，胸部影像學檢查無異常，經止咳化痰和抗感染治療無效的患者，應注意考慮為非典型胃食管反流病。本組誤診為支氣管哮喘的6例，都是成年后首次發病。哮喘的發生可能是在反流物的作用下，經迷走神經介導的反射，導致支氣管收縮而引起。

本組誤診為五官科疾病的占34.9%(22/63)。其中最常見的是反流性咽喉炎，考慮因食管括約肌張力減弱或胃內壓力高于食管而引起。

本組誤診為不穩定型心絞痛占7.9%(5/63)。筆者分析，這可能與隨著心絞痛發病率和危險性的增加，心絞痛已成為常見病，一旦出現相關癥狀理所當然認為是心絞痛所致，而未進一步排查。目前認為，內臟高敏感性是胃食管反流病引起非心源性胸痛的重要機制之一[3]。但其胸痛常位于胸骨后，有時向肩部放射，多在吞咽時發生或加重，心電圖檢查心肌無缺血改變。

本組有3例年輕的患者出現反復失眠焦慮而誤診為自主神經功能紊亂。隨著社會工作節奏的加快，不規律飲食、超負荷的精神壓力易使年輕人出現焦慮、失眠，但也不應忽略除胃酸反流、食管清除能力下降、內臟高敏感性可致胃食管反流病外，抑郁、焦慮等情感因素同樣也可導致。

[1]徐三榮，王中生.反流性食管炎[M]//陳灝珠.實用內科學.12版.北京：人民衛生出版社，2008:1849-1852.

[2]Poe RH，Kally MC.Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment[J].Chest，2003，123(3):679-684.

[3]楊南，池肇春.食管反流病與非心源性胸痛[J].醫師進修雜志，2005，28(3):1-2.