牙源性上頜竇炎45例臨床分析

任慧君 童 雷 洪建和 (浙江臺州醫院路橋院區 318050)

牙源性上頜竇炎臨床并不多見，傳統手術方法為柯陸氏手術，現多采用鼻內鏡手術治療。本文回顧性分析我院2004年10月至2009年8月收治的45例牙源性上頜竇炎患者的病歷資料，并探討鼻內鏡下上頜竇開放術治療的優越性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例中男26例，女19例；年齡9～67歲，平均(47.0±3.1)歲；病程8個月至10年。全部病例均為單側發病，主要臨床表現為患側鼻塞，鼻腔有惡臭氣味分泌物，頜面部疼痛，同側牙痛。查體上頜竇區有壓痛，同側鼻腔中鼻道有膿性分泌物，鼻腔黏膜充血、腫脹，其中伴中鼻道息肉21例(46.7%)。口腔檢查可見患側上頜有病牙，病源牙的根尖片顯示根尖病變通向上頜竇，上頜竇底根尖周圍稀疏或破壞。CT片提示竇腔內有密度不均的軟組織塊影，有時可見鈣化灶、骨下壁破壞、牙齒等。

1.2 治療及轉歸 全部病例均請口腔科醫師會診，牙根受損嚴重者予以拔牙，較輕者行根管治療。鼻腔中鼻道有息肉21例，其中行根管治療10例(47.6%)，拔除患牙11例(52.4%)，處理患牙后在全麻下行鼻內鏡下上頜竇開放術，術中切除鉤突，參考CT片及術中情況開放相應的篩竇和額隱窩，擴大上頜竇自然口，徹底清除上頜竇內分泌物。中鼻道無息肉者24例，未拔除患牙行開髓及拔髓引流處理，配合藥物治療及病源牙行根管治療15例(62.5%)，其中治愈3例；拔除患牙經藥物治療9例(37.5%)，其中治愈5例。處理患牙后經局部及全身治療不愈的16例(66.7%)在全麻下行鼻內鏡下上頜竇開放術。行手術治療的37例在術后6個月內定期到門診予以鼻內鏡下換藥及術腔清洗，術后6個月行療效評定均獲治愈。

2 討論

牙源性上頜竇炎多起病慢，病程長，單側發病，除具有一般慢性上頜竇炎的臨床表現如鼻塞、流臭味黏涕、頭痛、上頜竇區周期性疼痛等外，還有明確的上頜牙痛或牙病治療史，病源牙多為齲齒、殘根等，部分可見瘺管，嚴重者面頰部有腫脹、麻木、疼痛感，腭部膨隆甚至有乒乓樣感，伴有牙齒松動。CT片可提示竇腔內邊界清楚的軟組織塊影，密度不均，有時可見鈣化灶。本病診斷并不困難，雖然其在臨床表現上與鼻腔源性上頜竇炎相似，但只要結合病史特別是檢查上頜尖牙、雙尖牙、磨牙是否有感染性疾病存在便可確診，關鍵在于找出病源牙。故臨床醫生須對患者進行全面檢查，綜合患者所有情況注意鑒別診斷。

本組25例(55.6%)未拔除患牙經相應治療后痊愈，考慮保留牙齒并不會增加復發率。筆者認為，減少復發率的關鍵在于適當處理患牙、徹底清除感染源及鼻竇的通暢引流。因鼻內鏡下上頜竇開放術后口腔頜面幾乎不引起水腫或出現其他妨礙牙體牙髓治療的并發癥，故在手術前后住院期間可同期完成病源牙的治療。

研究表明，上頜竇黏膜的纖毛運動方向朝向上頜竇自然開口，經中鼻道自然開口擴大術符合上頜竇黏膜纖毛的生理特點，利于鼻竇內分泌物的引流[1]。鼻竇通氣引流功能改善后3～6個月，水腫的上頜竇黏膜可恢復正常的形態和功能，包括纖毛生長、輸送功能和腺體分泌功能。有學者主張雙對孔手術治療（上頜竇自然口擴大＋下鼻道開窗）[2]。筆者認為，下鼻道開窗術有可能因再循環現象發生重復感染，不主張應用。本組37例經中鼻道上頜竇自然口開放且配合藥物治療，未行下鼻道開窗均獲治愈。鼻內鏡手術創傷小，能徹底清除病變，改善鼻竇通氣和引流，術后易清理術腔，也可處理影響鼻竇引流的解剖結構。鼻內鏡手術雖是微創術，但還需切除鉤突，在解決了竇口鼻道復合體阻塞和各個鼻竇的引流問題時，也引發了鼻腔內部氣流通道結構的改變和氣流動力學的變化。對于中鼻道無息肉者我們采用口腔科治療結合藥物保守療法，其中8例獲得痊愈，避免了鼻內鏡手術治療，一定程度上也減少了病人痛苦，減輕了其經濟負擔。

總之，對于牙源性上頜竇炎的治療，我們認為關鍵是及早治療病源牙，對已嚴重缺損無法修復者或異位牙可予以拔除，否則應積極行牙髓治療，控制炎癥后行根管治療以保留牙齒；對于鼻腔中鼻道尚未形成息肉者，先給予保守治療，治愈病源牙后再予上頜竇沖洗及藥物治療；而經保守治療后癥狀無改善或鼻腔中鼻道已形成息肉者，建議行鼻內鏡下上頜竇開放術配合藥物治療，術中盡量保留可逆轉黏膜組織。

[1]邱建華，陳福權，喬莉，等.影像導航下鼻內鏡手術58例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（3）：131-134.

[2]趙曉.經鼻內鏡上頜竇囊腫手術療效觀察［J］.第三軍醫大學學報，2007，29（12）：1264.