纖維支氣管鏡治療胸外傷后肺不張46例

梅國豐 李 飛 夏偉琴 (浙江桐鄉市中醫醫院 314500)

肺不張是指由于多種原因導致支氣管狹窄或阻塞，肺內氣體減少，同時伴有肺體積縮小，其中胸外傷是引起肺不張比較常見的原因，肺不張若不及時解除可危及患者生命。我院重癥監護病房(ICU)2005-2009年應用纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)治療46例胸外傷后肺不張患者，獲得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中男30例，女16例；年齡18～75歲，中位年齡52歲。46例患者胸外傷后均出現血氣胸，行胸腔閉式引流后已無氣體或液體引出，而患者呼吸仍急促，胸悶、呼吸困難，動脈血氧飽和度低于90%，咳痰無力或不能咳痰，心率大于100次/分。所有患者X線胸片或胸部CT證實存在肺不張，其中左肺全肺不張7例(15.2%)，右肺全肺不張13例(28.3%)，左下肺不張9例(19.6%)，右下肺不張17例(37.0%)。46例患者在纖維支氣管鏡治療前后分別查動脈血氣。

1.2 方法 采用Olympus BF-1T40型纖維支氣管鏡行纖支鏡治療。均在患者床邊進行，同時給心電監護。神志清醒患者術前用2%利多卡因噴霧麻醉咽喉部及鼻黏膜，氣管切開患者直接從氣管套管內注入利多卡因；對昏迷患者咳嗽反射較弱者，纖維支氣管鏡直接進入。鏡下可見肺不張的支氣管黏膜廣泛充血、水腫、增厚、管腔狹窄或閉塞，并可見較多痰栓、血塊或膿性分泌物堵塞支氣管開口，間斷吸引阻塞物并用生理鹽水灌洗，灌洗液每次10～20ml，反復進行3～5次，灌洗液總量不超過100ml，直至各開口清晰，吸凈灌洗液后支氣管開口處注入慶大霉素8萬U、地塞米松5mg及鹽酸氨溴索30mg。對干結的痰痂或血凝塊，應用毛刷或活檢鉗搗碎吸出或直接鉗夾取出。術后24h內復查X線胸片或胸部CT，根據影像學改變考慮是否再次行纖支鏡治療。纖支鏡灌洗吸引治療后囑清醒患者主動咳嗽排痰，并行體位引流。

1.3 結果 復查X線胸片或胸部CT觀察肺復張情況，46例患者中40例(87.0%)經1次治療后肺復張，6例(13.0%)經2次治療肺復張;不張部位所對應的肺部聽診可聞及呼吸音。46例肺不張患者纖支鏡治療后，呼吸困難緩解。血氣分析結果顯示：治療前動脈血氧分壓平均為(53±12)mmHg，氧合指數平均為(264±58)mmHg；治療后動脈血氧分壓平均為(82±14)mmHg，氧合指數平均為(401±76)mmHg，治療后動脈血氧分壓及氧合指數較治療前均明顯升高，差異均有統計學意義（t為10.667、9.719，P均<0.01）。

2 討論

胸外傷后患者因肋骨骨折、血胸、氣胸等使胸部活動受限，由于疼痛使患者不敢用力咳嗽，氣道內分泌物、血性分泌物、血凝塊等不能排出，阻塞較大氣道，影響有效通氣及氣體交換，從而造成段、葉甚至一側全肺不張。肺不張患者病情較危急，若不及時處理或處理不當可危及患者生命。肺不張的常規治療方法主要是拍背、增加翻身、氣管反復吸引，而胸外傷后肺不張患者不能用拍背等方法刺激咳嗽，支氣管鏡治療是解除肺不張唯一有效的工具。該方法安全有效，能準確清除呼吸道分泌物，直視下操作，最大限度地減少了因盲目吸引所致的支氣管黏膜損傷，并可根據病情反復多次進行治療直至肺復張。本組46例經纖支鏡治療后均復張，動脈血氣中動脈血氧分壓及氧合指數較治療前明顯升高，呼吸衰竭得以糾正。

纖支鏡治療胸外傷后肺不張時應注意以下幾點：①操作前，應取得患者及其家屬的配合和理解；操作應由經驗豐富的醫師進行，操作應輕柔、迅速。②行支氣管吸引時吸力不要過大，以免損傷氣道黏膜導致出血，間斷吸引，避免因持續吸引而導致缺氧或加重缺氧。如果阻塞氣道的痰痂或血凝塊吸出困難，使用活檢鉗協助鉗取時，一定要在直視下進行。③操作過程中，患者動脈血氧飽和度不能低于90%。纖支鏡在氣管內的操作時間一般控制在10分鐘左右。術中給予高濃度吸氧，進行心電圖、血壓、血氧飽和度監測，并備必需的急救器材和藥物，確保操作安全。