結直腸癌人群篩檢策略

陳 坤，金明娟

(浙江大學公共衛生學院流行病學與衛生統計學系，浙江 杭州 310058)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)與肺癌、乳腺癌并列為目前世界上最常見的三大惡性腫瘤。在我國，結直腸癌雖非傳統高發腫瘤，但隨著我國社會經濟的發展，其發病率和死亡率正在快速增長，是我國目前重點防治的八大惡性腫瘤之一。結直腸癌是中西方學者普遍推崇在人群中開展篩檢的主要惡性腫瘤，原因在于:結直腸癌在世界范圍具有高的發病率和現患率，是居民的主要死因之一;另外，從結直腸癌前病變——腺瘤性息肉發展為侵入性結直腸癌有一段很長的時間間隔，并且腺瘤性息肉能夠有效切除;再者，結直腸癌早期發現，并給予及時的治療，其預后良好，可顯著降低病死率，提高患者的生命質量和期望壽命，而晚期患者生存率非常低［1-2］。目前，有關結直腸癌篩檢采用的方法、手段已相對成熟，但不同的國家由于社會經濟條件、遺傳背景和環境因素的差異，推行的篩檢策略方案也存在一定的差異性。其中，美國是世界上最早開展結直腸癌篩檢的國家，并已取得一定的成效?，F將重點介紹各類結直腸癌篩檢方法，以及中美兩國的結直腸癌篩檢策略方案。

1 篩檢方法

1.1 糞便潛血試驗(fecal occult blood test，FOBT)FOBT是眾多篩檢試驗中唯一經過前瞻性隨機臨床試驗證實有效的方法。該方法可分為基于愈創木酚和基于免疫化學的糞便潛血試驗［3］。美國預防性服務工作組(The U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF)建議普通人群50歲后每年接受1次 FOBT檢查［4］。該方法實施簡便，對人體無害，檢出率高，目前已廣泛用于人群結直腸癌的篩檢。我國的結直腸癌早診早治篩查方案也采用該方法作為初篩手段。

1.2 纖維乙狀結腸鏡檢查(flexible sigmoidoscopy，FS)FS施行過程中不需麻醉劑，對腸道準備要求低，實施簡便，可以在多種條件下進行。FS的局限性包括受檢者的不適感較強，只能檢測直腸、乙狀結腸和降結腸，而不是全段結直腸腸管［5］。USPSTF建議普通人群50歲后每5年接受1次FS檢查，當其與高靈敏度的FOBT聯用時，FOBT的檢查間隔可以延長為每3 年1 次［6］。

1.3 結腸鏡檢查(colonoscopy) 該檢查對腸道準備要求相對較高，要求受檢者在檢查前一天進食流質，并服用灌腸劑或導瀉藥促進腸道排空。在實施腸鏡檢查前，還要使用少量的麻醉劑以確保檢查順利進行。該檢查的最大優點是可以一次完成整個結直腸腔的檢查，并且可以獲取息肉或癌的生物標本，實施息肉切除術。結腸鏡檢查通常在其它篩檢方法陽性的情況下進行。但需注意的是結腸鏡檢查受操作人員技術水平影響顯著，不可避免地存在一定的誤診;因此，該檢查不能作為結直腸癌篩檢的金標準［5-6］。USPSTF建議普通人群50歲后每10年接受一次結腸鏡檢查，而對于已有結直腸息肉或惡性腫瘤疾病史的個體，接受結直腸鏡檢查的頻率應該更高些［4］。

1.4 雙對比鋇劑造影(double contrast barium enema，DCBE)DCBE可以評估整個結直腸腔的情況，檢出大部分癌癥病變和較大的息肉;并且，該方法的安全性較高，穿孔等并發癥發生率極低，對于不愿或不能進行結腸鏡檢查的患者可以用該檢查替代。但該檢查對腸道準備的要求較高，可能會使受檢者感到不適，且不能獲取腸癌或息肉的組織樣本，也不能實施息肉切除術［4-5］。DCBE檢查異常的個體，需要接受結腸鏡檢查，獲取組織標本，并經病理學確診。

1.5 CT仿真結腸鏡檢查(computed tomographic colonoscopy，CTC)CTC自20世紀90年代中期提出，至今已有較大的發展。CTC使用計算機成像掃描技術獲取二維和三維的腸腔影像，是侵入性很小的結直腸成像檢查。不過，CTC同樣要求受檢者服用灌腸劑或導瀉藥促進腸道排空。CTC可以發現細小的腸道病變，識別病變的損傷程度和部位。CTC檢測的優點在于檢測時間短，對人體傷害小。由于該項檢查技術開展不長，對于它的優缺點、局限性、成本-效益尚待進一步的研究明確，目前僅將其作為輔助的人群結直腸癌篩檢方法。另外，CTC檢查異常的個體，同樣需要接受常規的結腸鏡檢查，獲取組織標本，并經病理學確診［4-5］。美國癌癥協會(American Cancer Society，ACS)已將該項檢查與糞便DNA檢驗一起納入結直腸癌篩檢的備選方法，這是結直腸癌篩檢方法應用領域的重大進步［6］。

1.6 糞便DNA檢驗(stool DNA test) 該檢驗是從糞便中提取DNA標本后，通過檢測一系列基因組水平的生物標志的改變來進行結直腸癌篩檢的一種新方法。目前，多項研究證實在聯用 k-ras、APC、p53、BAT26 等一系列突變指標的基礎上，該方法具有可行性，并有高的靈敏度。這其中，除k-ras以外，其它各個標志都有很高的特異度，特別是微衛星不穩定標志BAT26，是近端結直腸癌篩檢的敏感標志。學者建議將其與FS或FOBT聯用，以提高整個篩檢試驗的靈敏度，但它對腺瘤檢測的靈敏度未知［5，7］。另外，相比于其它糞便檢驗方法，糞便DNA檢測所需費用較高。目前，ACS雖然已將其作為結直腸癌人群篩檢備選方法之一，但其作為常規篩檢的時間間隔尚不能確定。

1.7 數量化篩檢模型 結直腸癌數量化篩檢模型由我國學者［8］于上世紀80年代末期提出，至今已有20余年的現場應用歷史，模型也在不斷的應用中得到了進一步的完善和修正［9］。目前，在我國推行的結直腸癌早診早治篩檢方案中，仍將其作為結直腸癌的初篩手段。該模型的基本原理是基于模糊數學和隸屬函數理論，選擇對結直腸癌的發病有顯著影響的環境因素，并根據其對風險貢獻的大小確定各個影響因素的加權系數，最終建立數量化篩檢模型。并采用該模型，對篩檢對象的結直腸癌隸屬度(AD值)進行估測，AD值介于0～1之間，該值越大，其屬于罹患腸癌模糊子集的可能性越大。該方法的最大優點是簡單、經濟和無創傷。

最近，有學者提出采用氣味物質檢驗進行結直腸癌的篩檢。采用檢測結直腸癌特異的揮發性有機化合物的方法有可能成為該病早期篩檢的新手段［10］。

2 篩檢策略方案

結直腸癌的篩檢和干預屬于該病人群綜合預防策略與措施中的二級預防。結直腸癌篩檢的工作重點是應用簡便可靠的篩檢方案，對高危人群進行篩查，以發現結直腸息肉、腺瘤等癌前病變個體，以及未出現主觀癥狀的早期結直腸癌患者，并予以積極的治療，阻斷癌變發生或進一步進展，實現“三早”預防(早發現、早診斷、早治療)的目的，最終提高該病的生存率，降低病死率。美國是世界上最早推行該惡性腫瘤人群篩檢的國家，篩檢策略方案相對成熟。由于各國社會經濟水平、遺傳背景和環境因素等存在差異，篩檢策略不能照搬照用。因此，結合我國實際的結直腸癌人群篩檢策略方法尚在小范圍試驗應用中。

2.1 美國的結直腸癌篩檢策略方案 USPSTF建議［11］:① 年齡:50～75歲的中老年人需接受FOBT、FS、結腸鏡等篩檢試驗，具體方法的選擇可以根據醫生的建議;而對于75歲以上的老年人是否進行篩檢，則要根據個人的身體情況，由責任醫生綜合考量后決定。②篩檢方法的選擇:采用FOBT篩檢，需要每年1次;采用FS，則可每5年1次;FOBT和FS聯用，FS仍需每5年1次，FOBT可以減少為每3年1次。而結腸鏡檢查，由于其創傷性和實行過程中對患者造成的不適感，建議在其它隨訪檢查發現異常的情況下進行。項目組在全人群通過年齡定義篩檢人群的基礎上，對高危人群進行了定義:一、二級親屬結直腸息肉或結直腸癌史，本人炎癥性腸病史，家族性腺瘤樣息肉病 (familialadenomatouspolyposis，FAP)、遺傳性非息肉病性結直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)等遺傳性結直腸癌家族史的成員。對于高危人群，需在更早的年齡段，更頻繁地采用篩檢方法進行識別和診斷，具體的篩檢方案由于不同的高危人群危險度的差異存在差異性。

2.2 我國的結直腸癌篩檢策略方案 2004年，我國(以中國疾病預防控制中心為首)啟動了“癌癥早診早治項目”;2005年在浙江省嘉善縣和海寧縣建立了結直腸癌早診早治工作的示范基地，并于2007年正式實施結直腸癌的早診早治［12］，試行的結直腸癌篩查方案如圖1所示。該方案對篩檢人群的年齡定義是40～74歲的個體，初篩手段是依據我國學者提出的危險因素數量化篩檢模型［8］。模型評估陽性者直接接受直腸指檢，而評估陰性者則需采用FOBT進行再次的篩檢。同時，方案對不同種類的癌前病變和結直腸癌發病個體接受治療后的隨訪方案也進行了嚴格的定義。然而，現行方案中，尚沒有涉及針對高危人群的定義和相應篩檢方案的研究。李其龍等報道［13］，采用結直腸癌優化序貫篩查方案對浙江省嘉善縣開展大腸癌的人群篩檢，發現結直腸癌早診率提高了58.19%。對于該項目進一步的修改、完善建議以及健康收益、社會效應的評價尚待后續研究證明。

圖1 結直腸癌篩查及早診早治流程圖Fig.1 Early diagnosis and treatment of flow chart of colorectal cancer screening

結直腸癌篩檢策略措施的有效開展離不開專業的技術團隊支撐和完整、有序的監測報告體系的運作。美國從1998年起結直腸癌的發病率和死亡率開始呈快速下降趨勢，原位癌5年生存率升高到90%，是目前世界上開展人群結直腸癌篩檢策略措施最成功的國家。美國就是在全國范圍內建立了健全的結直腸癌監測系統，并且在馬里蘭州、密蘇里州、內布拉斯加州、紐約、西雅圖等地為低收入人群設立了結直腸癌篩查示范點。這些篩查點不僅提供結直腸癌的篩查服務，還提供篩查后的診斷，并建立個案管理來保證后續的隨訪，以評價該示范計劃的有效性。此外，該篩查點還對公眾進行相關的健康教育和宣傳［4，14］。我國結直腸癌的人群篩檢尚處于小范圍的試驗應用階段;但應相信，在借鑒世界各國實踐經驗并實地試驗應用的基礎上，我國的結直腸癌篩檢策略模式一定會早日建立并在全國推廣。

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