銀屑病患者療養康復的醫學目的與方法

437100 廣州軍區武漢療養院溫泉康復療養區 范平 黎超

銀屑病患者療養康復的醫學目的與方法

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本文簡述了銀屑病患者療養康復的醫學目的、方法及注意事項。當前其醫學目的應當是根據患者的具體情況，通過適當且安全的藥物和/或非藥物的方法進行整體的康復治療與調理，促使皮損消退，并通過持續的調理和預防措施，延長其緩解期，減少或減輕其復發，從而提高患者的生活質量。方法主要是落實個性化藥物控制、選擇性康復治療、持續性防護調養和針對性心理調適。同時強調應注意療養康復措施的綜合性和連續性、藥物控制的尺度把握、運動療法中運動種類及運動量的把握、光療法適應證的選擇、過敏因素的規避和努力創造適宜康復的環境條件。

銀屑病；療養康復；醫學目的；方法

銀屑病是皮膚科臨床一種常見病，其易診難治，目前尚無根治療法[1]。許多患者盲目追求“根治”，卻往往造成了相反的結果。然而調查表明[2-3]，若能正確認識和對待疾病，堅持科學施治和綜合調理，常可使許多患者的病情得以長期緩解，從而達到雖不是根治而“近似于根治”的效果。為倡導科學施治和預防為主的理念，本文將患者療養康復的醫學目的與方法等簡述如下。

1 療養康復的醫學目的

目前可用于治療銀屑病的藥物及方法累計能數以千計論。其雖大多具有不同程度的療效，但至今尚未發現能確切達到“根治”目的的藥物或方法。據專家估計，在未來十幾年甚至幾十年內，還不可能研制出根治銀屑病的方法，因此患者和醫者都不能在短期內抱有過高的期望值[4]。然而現況是患者求治心切，往往追求“根治”、“快治”；一些不負責任的廣告，宣揚確保“快速治愈”或“永不復發”等等，也常給患者以誤導。所以盲目追求“快治”、“根治”及盲目依賴于藥物作用的現象泛濫，致使許多患者的康復過程“彎道”重重，造成患者經歷更多痛苦，社會資源也遭受浪費。鑒于此，醫患雙方均應冷靜思考，須進一步正確認識和確定醫學目的，開展科學施治，少走彎路，使患者能較好地恢復和保持健康。

關于本病療養康復的醫學目的，當前雖存見仁見智，但主流觀點已趨于相同或相似。唐雋等[5]總結若干研究報告后提出，本病治療的目的是早期、快速控制病情的發展，減少受累面積，達到長時間緩解，盡量減少副作用，從而改善患者的生活質量。《中國銀屑病治療指南(2008版)》[以下簡稱《指南(2008)》]認為[6]，治療目的在于控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀，穩定病情，避免復發，盡量避免副作用，提高患者的生活質量。楊雪琴[7]通過對本病的整體治療研究，認為本病屬于心身疾病范疇，單純藥物治療弊大于利，必須進行認知教育和心理疏導，使患者心態平和，精神放松，在調整好患者整體狀態的基礎上配合簡單安全的藥物治療，方可獲得理想的療效，從而延長緩解期，提高患者的生活質量。由此可見，當前銀屑病療養康復的醫學目的，應該是根據患者個體情況，通過適當且安全的藥物和/或非藥物的方法進行整體的康復治療與調理，促使皮損消退，并通過持續的調理和預防措施，延長其緩解期，減少或減輕其復發，從而提高患者的生活質量。

2 療養康復的方法

關于銀屑病的治療，《指南(2008)》指出[6]，治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度病例單一療法效果不明顯時，應給予聯合、輪換或序貫治療，并應遵循正規、安全及個性化原則。入院療養的患者其病情常各不相同，或較輕，或很重，重癥病例還常伴有高熱及臟器損害等系統癥狀。而處于緩解期的病例，全身可不見皮損，從而表現為“健康”療養者。因而，對療養患者必須根據其特點，確定符合其實際情況的個性化的療養康復計劃。主要方法可概括為藥物控制、康復治療、防護調養和心理調適等幾個方面。

2.1 個性化藥物控制 通常有皮損者，尤其皮損嚴重程度在中度及以上者，應予以適當藥物控制。但不同分型、不同病期、不同嚴重程度的病例用藥應有區別。處于緩解期的“健康”療養員常可無需用藥。系統用藥，輕癥者可不予或酌情予以維生素類等輔助治療藥物，有細菌感染者可給予抗生素，如青霉素、紅霉素等。中度及以上者，通常需要兩種或多種藥物及/或方法聯合使用。重癥病例如泛發性膿皰型、紅皮病型及關節病型病例，在使用適當控制藥物的同時，通常還要給予支持療法。維A酸類藥物適用于膿皰型、紅皮病型病例，某些非甾體類抗炎藥及柳氮磺胺吡啶等可選用于關節病型病例。抗腫瘤藥和免疫抑制劑，如甲氨蝶呤(MTX)、環孢素(Cyclosporin A，CyA)、來氟咪特(Leflunomide)、糖皮質激素、他克莫司(Tacrolimus，TK506，prograf)、硫唑嘌呤、秋水仙堿等可慎重選用，但通常應不予使用。生物制劑如依那西普(Etanercept)、英夫利昔單抗(Infliximab)等應嚴格掌握適應證。其他如雷公藤、昆明山海棠、某些抗組胺藥、甲砜霉素、甘草甜素、丹參、復方青黛膠囊、黃芪注射液等西藥及中成藥常可選擇使用。

中醫治療銀屑病，通常按血熱(治則清熱解毒，涼血活血)、血瘀(治則活血化瘀)和血燥(治則養血滋陰潤燥)三型辨證施治[8]。《指南(2008)》[6]則將其分為7個證型施治：①血熱風盛型(尋常型進行期)，治則為清熱涼血祛風，方用涼血四物湯和消風散加減。②血瘀肌膚型(尋常型靜止期)，治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。③血虛風燥型(尋常型退行期)，治則為養血祛風，方用當歸飲子和四物湯加減。④濕熱蘊藉型(局限型或掌跖膿皰型)，治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。⑤火毒熾盛型(泛發性膿皰型)，治則為瀉火解毒，方用黃連解毒湯合五味消毒飲。⑥風濕阻絡型(關節病型)，治則為祛風化濕、活血通絡，方用獨活寄生湯和三藤加減。⑦熱毒傷陰型(紅皮病型)，治則為清熱解毒、養陰涼血，方用清營湯和生脈飲加減。

外用藥是消除銀屑病皮損的最常用手段。常用藥有角質促成劑(5%濃度以下的煤焦油、糠餾油、松餾油、黑豆餾油、水楊酸、硫磺、魚石脂制劑等)、角質松解劑(5%～15%水楊酸和乳酸，10%～15%雷鎖鋅、硫磺，20%尿素，10%～30%魚石脂等)、糖皮質激素制劑(高、中、低效價的單方或復方制劑)、維A酸類制劑(異維A酸制劑、阿達帕林凝膠、他扎羅汀等)、維生素D3生物制劑(骨化三醇、他卡三醇、鈣泊三醇軟膏即達力士、鈣泊三醇倍他米松軟膏即得膚寶等)、地蒽芬各種制劑、辣素軟膏、喜樹堿軟膏及鹽酸氮芥酊等，可依據皮損的具體情況選擇使用。如肥厚性皮損可選擇他扎羅汀、強效糖皮質激素制劑、10%～15%松餾油軟膏、達力士或得膚寶，常會有不同程度的療效。

2.2 選擇性康復治療 康復治療應于臨床藥物控制的同時進行，并且應滲透到門診、住院和出院后的整個治療和康復計劃之中，甚至可于發病之前，進行預防性康復(preventive rehabilitation)。康復治療的措施包括物理的、言語的、心理的、社會的、文體的和護理的等諸多方面，應根據個體特點進行選擇并綜合運用。目前用于銀屑病康復的物理療法主要有光療法、運動出汗療法、體育療法、生物反饋療法及音樂療法等。其中光療法又以光化學療法(PUVA)和窄譜紫外線(NB-UVB)應用最為廣泛，應用時對病例應進行認真選擇。運動出汗療法及體育療法，選擇運動的種類和運動程度，應根據患者的身體狀況慎重確定。生物反饋療法多數患者均可采用，其效果常常取決于堅持程度、學習方法及生物性指標的選擇。音樂療法所選節目應適宜于個體，或委婉優美，或激昂振奮。

2.3 持續性防護調養 患者不僅在療養院而且在平時生活和工作中都應對自己堅持防護調養，其措施不宜間斷。簡化生活，改正不良嗜好，不嗜煙酒；保護好皮膚特別是頭部皮膚，避免揉搓刺激及外傷；合理作息，避免疲勞，調整好睡眠，保持睡眠的量與質；合理飲食，避免過敏性食物和過于辛辣刺激性食物，減少或避免含谷膠食物的食用[9]；避免受潮，但亦應防止所處環境的空氣和皮膚過于干燥，實時使用增濕器；預防感染尤其是上呼吸道感染；應做過敏原測試，盡量避免過敏物質的刺激；應充分利用景觀、氣候、環境、陽光、溫泉、海水、某些礦泥和沙灘等自然因子對患者進行身心調理。

2.4 針對性心理調適 銀屑病屬于心身性疾病，且具備A型性格特征者居多[10]，因此有效的心理調適對康復具有積極意義。對患者應開展科普教育，提升患者的認知水平；應堅持醫患互動和患者之間的互動，鼓勵患者主動學習，積極培養戰勝疾病的樂觀精神和主動態度；應充分利用臨床訪談、生物反饋療法、自我放松訓練、運動出汗療法、體育療法、音樂療法、景觀療養及溫泉、海水水療等方法，對其焦慮、抑郁、緊張等不良情緒或壓力進行調適及舒緩。患者應正確自我認知，事業上應堅持量力而行和有所為、有所不為的原則，做到自覺舒緩壓力；生活上應寬容、開放、樂觀地融入集體。醫務人員、家人和社會則應給予患者更好的服務、關心和支持，幫助患者克服壓力，建立信心，鼓起與疾病長期斗爭的勇氣。

3 療養康復過程中的注意事項

銀屑病療養康復過程中應強調整體觀念和綜合調理，醫者和患者若能充分注意以下問題，將有利于提升患者療養康復的效果。

3.1 注意療養康復措施的綜合性和連續性 藥物控制、某些康復措施的應用、防護調養和心理調適等措施應同時進行。藥物控制是階段性的、暫時的。病情控制之后，藥物就應減少使用或停用，而其他某些康復、預防、休養等措施則要長期連續運用，以達長期緩解、減少或減輕病情復發之目的。不能僅依賴于藥物作用而忽視其他措施的作用。

3.2 注意藥物控制的尺度把握 內用藥的種類及數量、劑量多少，應依據患者的具體情況而定。能少用就不要多用。糖皮質激素、抗腫瘤藥、免疫抑制劑、生物制劑等的使用要慎之又慎。一旦選用，就要規則使用并合理減量，以避免或減少病情的“反跳現象”及其他毒副作用。含有砷、汞成分的復方中成藥，如牛黃解毒片、六神丸、參茸衛生丸、天王補心丹、朱砂安神丸、安宮牛黃丸、磁朱丸、牛黃清心丸、牛黃消炎丸、紫雪丹、至室丹、活絡丹、補心丹及保嬰丹等，應避免使用或避免長期使用。外用藥應依據皮損特點而選擇，進展期皮損應特別注意避免強烈的刺激。

3.3 注意把握運動療法中運動的種類及運動量 運動種類和運動量應因人而異，許多患者不宜參與劇烈運動、過度運動和競爭性對抗性運動，以避免產生損傷、緊張和疲勞。

3.4 注意光療法適應證的選擇 兒童、孕婦和使用了砷劑及放射治療者，應避免使用紫外線療法，尤其PUVA。成年患者也不宜每次發病均使用紫外線療法，應間隔使用，以減少皮膚腫瘤發生的幾率。

3.5 注意過敏因素的規避 對已知的過敏物質應主動規避，應少食或不食含谷膠類食物。應做過敏原測定，主動查找尚未發現的過敏物質并規避之。

3.6 注意主動作為，努力創造適宜康復的環境 合適的空氣、濕度、溫度、視覺環境、人際關系以及有關生活、工作、康復鍛煉的物質和文化環境等，對患者康復至關重要。需要患者、家人、醫者和社會共同去創造。

[1]銀屑病防治研究基金會.銀屑病患者必讀[M].北京：人民衛生出版社，2007：7-8.

[2]王金校.長期緩解的銀屑病76例臨床分析[J].中華皮膚科雜志，2006，39(3)：163.

[3]范平，張禁，黎超.127例長期緩解的銀屑病相關因素調查分析[J].中國療養醫學，2010，19(1)：85-87.

[4]銀屑病防治研究基金會.銀屑病患者必讀[M].北京：人民衛生出版社，2007：20-22.

[5]唐雋，郝飛.銀屑病治療的評價[J].中國麻風皮膚病雜志，2009，25(3)：190-193.

[6]中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病學組.中國銀屑病治療指南(2008版)[J].中華皮膚科雜志，2009，42(3)：213-214.

[7]楊雪琴.銀屑病的整體治療研究[J].解放軍醫學雜志，2009，34(3)：246-249.

[8]范平，劉蒲蘭，張弦.銀屑病Q&A[M].臺北：書泉出版社，1999：133-134.

[9]Michaelsson G，Gerden B，Hagforsen E，et al.Psoriasis patients with antibodies to gliadin can be improved by a glutenfree diet[J].Br J dermatol，2000，142(1)：44-45.

[10]范平，劉蒲蘭，張弦.銀屑病患者之友[M].北京：人民軍醫出版社，1996：13-14.

This paper briefly describes themedical aims，methods and matters needing attention of psoriasis patients'sanatory rehabilitation.At present，the medical aims are to subside patients'skin lesions by giving proper and safe drug therapy and non-drug therapy and care，and to prolong psoriasis's catabasic and decrease the palindromia rate of psoriasis or the intensity of palindromia which w ill improve patients'living standard with constantly regulation and preventive measure，which both should be based on the patients'concrete conditions.The chief method concludes implementing personalized drug control，selective sanatory rehabilitation，constantly preventive care and pertinentmental adjustment.We should also pay more attention to the following points：comprehensiveness and continuity of sanatory rehabilitation measures，measure of drug control，measure of variety and amount of exercise in exercise therapy，indications of light therapy's choice，avoiding of allergic factors and conformable environment for rehabilitation.

Psoriasis；Sanatory rehabilitation；Medical aims；Methods

1005-619X(2011)03-0246-03

2010-08-14)