糖尿病患者心力衰竭的預防策略

614200 成都軍區峨眉療養院 呂曉鵬

糖尿病可以通過多種途徑增加心力衰竭的發病率，糖尿病患者患高血壓的概率更大[1]，而且得冠心病的可能性也很大，以至于美國國家膽固醇教育計劃成人治療組(National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel)第3次報告將糖尿病視為冠心病的“等價物”[2]。2型糖尿病患者7年內心肌梗死發病率為20.2%，而類似的非糖尿病患者卻只有3.5%[3]。許多人的左心室收縮功能有所下降，但是卻沒有臨床癥狀，這樣的情況被稱為無癥狀性左心室收縮功能不全(ALVSD)[4-9]。對于無癥狀性左心室射血分數下降的缺血性心臟病患者來說，如果合并了糖尿病，那么就極有可能發展為有癥狀的心力衰竭。所以對于如此高危的糖尿病患者來說，在做好降壓、降脂治療的同時更應控制好血糖，這樣才能有效地預防心血管疾病和心力衰竭。

1 糖尿病、胰島素抵抗與高血壓的關系；嚴格控制血壓，預防心力衰竭

長期以來人們把糖尿病人群的高血壓看作糖尿病的后果，是糖尿病的并發癥，也是直接導致糖尿病患者心臟、腎臟損害的主要途徑；同時找出了高血糖可以致高血壓的許多依據，如高血糖可促進腎小管重吸收鈉，從而使血容量增加，糖尿病腎病可致血壓增高，糖基化終末產物促進動脈硬化，血管阻力增加，使血壓升高。但是，這些理由都解釋不了一個事實：高血壓常常發生在高血糖出現之前，有許多人在患高血壓10～20年才發現了糖尿病。而診斷糖尿病時原來的高血壓血壓水平反而顯著下降，此時患者的肥胖程度并無變化。大量流行病學資料已顯示糖耐量減低和2型糖尿病人群胰島素抵抗程度相似，但前者的胰島素水平卻遠高于后者。因此，人們有理由推測從糖尿病前期狀態到糖尿病階段的過程中，胰島素水平對血壓的調控起了重要作用，即高胰島素血癥通過儲鈉及使血兒茶酚胺水平升高而促使血壓升高，而胰島素抵抗與血壓升高相關不顯著。從糖尿病前期狀態發展到糖尿病階段，其胰島素抵抗并未減弱或惡化，但胰島素水平會有大幅下降，并導致血壓相對有所下降。對于糖尿病前期狀態 (血糖正常或僅輕微升高但血漿胰島素已顯著升高者)，由于胰島素抵抗引起血壓升高主要是其同時伴有高胰島素血癥所引起，通過改善機體胰島素敏感性糾正代償性高胰島素血癥，可能成為防治胰島素抵抗人群高血壓的有效措施；至糖尿病階段，B細胞功能很差，有胰島素抵抗但不伴有高胰島素血癥。改善胰島素抵抗有助于降血糖，但可能無助于降低血壓，故胰島素增敏劑可能對血壓影響不大，此時使用標準降壓藥物為好[10]。

在UKPDS分析中，嚴格地控制血壓[隨訪中平均血壓為144/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而未嚴格控制的試驗組平均血壓為154/82 mmHg]使發展為心力衰竭的相對危險性明顯降低了56%[11]。HOT研究中也證實舒張壓控制為80 mmHg的試驗組糖尿病患者比舒張壓為85或90 mmHg的試驗組患者心血管事件的發病率和死亡率明顯降低。糖尿病患者合適血壓研究(Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes)也證明 ，隨機分組的糖尿病患者，舒張壓的進一步降低(舒張壓的控制目標為75 mmHg，而不是80～89 mmHg)可以使腦卒中的發病率進一步下降[12]。雖然后兩個研究并沒有直接報告心力衰竭的發病率有所下降，但我們有理由相信更加嚴格地控制糖尿病患者的血壓(相對于JNC推薦標準130/80 mmHg)有益于降低心力衰竭和心臟、腦血管突發事件的發生率。

2 正確認識噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑

盡管有證據顯示噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑可以加重高糖血癥，損傷胰島素的敏感性，但是有臨床試驗證明這兩類藥物對于合并糖尿病的高血壓患者來說是安全有效的降壓藥。在ALLHAT研究中，氯噻酮比賴諾普利更顯著地降低糖尿病患者的心力衰竭發病率，但在降低其他心血管疾病發病率的效果上兩者類似[13]。在UKPDS研究中，服用阿替洛爾和卡托普利的兩個試驗組的心力衰竭發病率沒有差別[14]。雖然相對于其他降壓藥物，ACEI并沒有被證實可以更明顯地降低心力衰竭的發病率，但它可以顯著地改善糖尿病患者的腎功能和代謝能力，所以ACEI仍然是多數專家的首選藥物[15-16]。糖尿病患者往往需要同時服用多種藥物才能使血壓達到推薦的范圍。而我們知道，一個合理的降壓聯合用藥方案(其中含利尿劑)可以顯著地降低心力衰竭發生的危險性。因此，臨床內科醫生如果需要嚴格控制糖尿病患者血壓，就應該大膽使用低劑量噻嗪類利尿劑。

3 糖尿病損傷心臟的機制及預防

有明確的證據顯示糖尿病本身就可以損傷心臟，這種損傷機制獨立于左心室肥厚(LVH)和大血管粥樣硬化，使患者更易患心力衰竭。所謂糖尿病心肌病被認為是高血糖和進行性糖基化的最終結果，其組織學病變特點主要是心肌的間質化，進而導致舒張功能不全。雖然現在組織學變化已經明確，但是導致這種病變的病理生理機制仍不明確。冠狀動脈小血管病變可能在其中起了主要作用。此外，現在已經發現多種代謝異常可以降低心室的收縮功能，如心肌攝糖量的下降、脂肪酸的過度氧化和心肌鈣離子的異常代謝等[17-19]。

現在還幾乎沒有試驗研究過嚴格的血糖控制是否可以降低心力衰竭的發病率。但有兩個試驗值得關注。Stratton等進行了一項觀察性研究，在被觀察者都很好地匹配了性別、年齡、民族、吸煙狀況、血清膽固醇和三酰甘油水平的情況下，觀察了他們的蛋白尿、收縮壓和心力衰竭發病率的變化。Iribarren等以普通人群為基礎，在匹配了被觀察者的社會人口統計學特征、吸煙狀況、飲酒狀況、高血壓、肥胖程度、β受體阻滯劑和ACEI服用史、糖尿病類型和時間、間歇性心肌梗死發病率等因素后，監測了近50 000例2型糖尿病患者的心力衰竭發生危險性。這兩個試驗結果均提示心力衰竭的發病率隨著HbA1c的增高呈線性增長[20-21]。而且目前有限的資料足以證明糖尿病患者有發展成某種心肌病的危險。可見，糖尿病是心肌病的獨立危險因素，所以臨床內科醫師和糖尿病患者應當共同努力，嚴格控制血糖以預防心力衰竭的發生。

以上我們通過對各項試驗結果分析匯總，提出上述觀點與各位同行共同探討。如果通過努力，使我們在臨床實踐中盡可能接近試驗研究所證明的效果，那么我們就可以大大減少心力衰竭帶給糖尿病患者的痛苦，降低治療費用。同時，為了確保基本醫療實踐達到糖尿病患者預防心力衰竭的目的，我們還需要進行更多的研究來掃清各種障礙。

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