藥用炭新方法灌腸治療慢性腎功能不全的效果觀察1)

梁業梅,李建青,陳美娟,蔡新明,鄧兆燕

藥用炭用于保留灌腸治療慢性腎功能不全,以其價格低廉和良好的療效得到了臨床醫生的初步肯定[1]。但用傳統方法灌腸,炭液在腸腔內保留時間短,影響療效。為解決這個難題,作者曾通過正交試驗法考察不同臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內保留時間的影響,優選出合適的保留灌腸操作技術指標[2](即新方法)。為驗證新方法的可行性,現將臨床觀察結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 ①病例選擇:2009年6月—2009年12月我科收治的慢性腎衰竭病人108例,符合腎衰竭(尿毒癥早期)標準[3]。排除:妊娠、嚴重心律失常、Ⅲ度心力衰竭、腹瀉、肛門失禁、習慣性便秘、1個月內有肛門出血者。②剔出標準:療程中出現嚴重不良反應,經臨床醫生確定與用藥有關者;療程中因病情進展,需開始腎臟替代治療者;因各種原因不能完成療程觀察者;違反用藥方案者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 入選108例病人采用單盲法隨機分為實驗組和對照組,每組54例。

1.2.2 治療方法 兩組病人均積極治療原發病;給予低鹽、低磷、優質低蛋白飲食;控制血壓在(120～135)/(75～90)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);糾正水、電解質及酸堿平衡失調,改善貧血。在此基礎上予藥用炭(上海金山制藥)0.3 g×50片,溶于100 mL生理鹽水中為懸浮狀藥用炭液(溫度38℃～40℃)行保留灌腸 ,每天l次,持續14 d。兩組灌腸前、后2 h內均不進餐,并控制飲水、禁止輸液。術前先排空二便(便秘者先通便),再按保留灌腸操作常規灌腸;所有參加實驗護士接受培訓,統一手法。

1.2.3 灌腸方法 實驗組采用新方法:讓病人先取左側臥位,操作者將肛管插入30 cm,用可控式壓力醫用灌注器(專利號:ZL 2009 2 0157566X)以每次施加80mm Hg的壓力灌腸,每次灌入20 mL藥用炭液,5次灌完100 mL藥用炭液;之后囑病人平臥并逆時針按摩腹部5 min,再取右側臥位15 m in,然后取平臥70 min,共臥床 90 min。對照組采用傳統方法:讓病人取左側臥位,操作者將肛管插入 15 cm,用注射器灌腸,灌腸完畢平臥,共臥床30m in。

1.2.4 觀察指標 ①灌腸后排便時間(藥物保留時間)。②觀察兩組病人灌腸前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(Ua)變化。③療效評價標準[4],顯效:治療結束后,Scr和/或BUN較治療前下降≥15%;有效:治療結束后,Scr和/或BUN較治療前下降≥5%;進步:治療結束后,Scr和/或BUN較治療前有所下降,但下降幅度<5%;無效:治療結束后,Scr和/或BUN較治療前無下降或反而上升。總有效為顯效+有效。④病人的不良反應。每次用藥后詢問病人有無不適反應,并詳細記錄,由醫生對不良事件是否與所用藥物相關做出評價。出現嚴重藥物不良反應者立即終止試驗,此部分病人不計療效,但列入藥物不良反應統計。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件包,計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗或確切概率計算,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共入選病例108例,每組54例。實驗組中途行腎替代治療1例,完成 53例;對照組中途行腎代替治療2例,完成52例。完成病例中,實驗組:男30例,女23例;年齡36歲～81歲,平均 58歲;原發病:慢性腎小球腎炎 34例,糖尿病9例,高血壓腎病 5例,狼瘡性腎炎2例,多囊腎2例,腎結石 1例。對照組:男34例,女 18例;年齡 19歲～76歲,平均55歲;原發病:慢性腎小球腎炎25例,糖尿病12例,高血壓腎病 7例,狼瘡性腎炎5例,多囊腎1例,腎結石2例。治療前兩組年齡、性別、腎功能損害程度及各項檢測指標比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組灌腸后藥物保留時間比較藥物保留時間實驗組為350.66 m in±84.95 min,對照組為82.37 m in±55.70 m in,兩組比較差異有統計學意義(t=19.1,P<0.01)。

2.3 兩組治療前后BUN 、Scr、Ua比較(見表1)

表1 兩組治療前后生化指標比較( ±s)

表1 兩組治療前后生化指標比較( ±s)

組別 例數 治療前BUN(mmol/L) Scr(μm ol/L) Ua(μmol/L)治療后BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) Ua(μm ol/L)對照組 52 15.97±1.33 439.34±50.94 592.43±85.31 13.64±2.56 408.94±94.39 538.10±74.71實驗組 53 15.86±1.35 429.30±55.65 552.87±103.01 11.40±3.07 307.35±76.09 418.83±60.57

2.4 兩組療效比較 兩組對BUN、Sc r、Ua的吸附總有效率比較差異有統計學意義(P<0.01),實驗組均優于對照組;兩組對BUN的吸附效果均優于Scr和Ua。見表2。

表2 兩組療效比較例

2.5 兩組不良反應癥狀比較 兩組病例除原發的惡心、嘔吐外,無明顯加重,亦無變態反應發生。腹脹、腹痛、肛門脹墜的發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05);而兩組便秘發生率比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應癥狀比較例(%)

3 討論

藥用炭作為有效的腸道毒素清除劑,近年來得到了重視和應用。但口服有口感差、胃腸道不良反應癥狀及吸附力差缺點[5],使炭口服途徑受到限制,而炭液灌腸為治療慢性腎功能不全開展了新的途徑。有報道,藥液在腸腔內保留時間越長,Scr及BUN值下降越大,對腎功能的恢復更有利[6]。本研究觀察的結果與報道相符,但兩組的保留時間、療效、不良反應癥狀比較差異有統計學意義。

傳統方法灌腸時炭液在結腸內停留時間短、療效差。主要原因是用注射器灌腸護士推注速度和壓力難以掌握,肛管插入深度淺、炭液易反流,引起便意和短時內排便;況且直腸內毛細血管比結腸少,炭液吸附代謝物質和毒物有限。

新方法是用最佳的藥用炭保留灌腸操作技術灌腸,其優勢體現在[2,7]:①用可控式壓力醫用灌注器作為灌腸工具,灌腸時施加適當的壓力(80 mmH g),將藥物順利送進結腸內,又不引起排便反射,減少便意感發生。②插入肛管長度達30 cm,到達結腸中段,避免藥物直接到達直腸,延緩排泄時間[8,9]。③逆時針按摩使病人覺舒適,可抵消部分腸推進運動及腸蠕動波;促進灌腸液進入降結腸乃至整個結腸從而延長灌腸液保留時間[10],臥床時間延長可防止起立后引起的集團推動腸運動而引起的反射排便。由于炭液在腸腔內留置時間適當延長,炭液在結腸的頻繁蠕動下與結腸黏膜均勻接觸,充分發揮藥用炭對血液間溶質的吸附;而且使用壓力灌腸,使藥液彌散到整個結腸,擴大彌散面積,延長保留時間,增加了生物利用度,提高了療效。

傳統的灌腸方法,灌入炭液很快排到直腸,引起直腸壓力感受器興奮,使病人有便意但不能排出,必須按護士的指示進行深呼吸,忍受腹痛、腹脹和肛門墜脹感等不適癥狀。新方法使用合適的壓力和肛管深度,不直接引起排便反向,減少便意感發生;手法按摩利于抵消腸蠕動波,減輕腹部不適,從而有效減少了病人的腹痛、腹脹和肛門墜脹感等不良反應,提高了病人的舒適度。

惡心、腹脹、便秘等癥狀是藥用炭口服的常見不良反應,本研究排除原發病的惡心、腹脹外,灌腸后出現便意癥狀為腹脹、腹痛、肛門脹墜,排便后這些癥狀消失。未發現有變態反應、肝損害及其他不良反應,實驗組和對照組病人的便秘發生率分別為1.9%和3.8%,兩組比較無統計學意義,與王玉等[4]報道的口服藥用便秘發生率3%相近。

本研究中,用新方法灌腸后藥物在腸腔內停留時間平均為350.66 m in,與傳統方法比較,治療有效率顯著提高。但在血液體外循環狀態時,炭對毒素的吸附2 h達飽和狀態。藥用炭灌入結腸后需要經歷袋狀往返運動和大腸蠕動之后才能與腸黏膜均勻接觸,發生吸附作用。所以,藥用炭在腸腔內停留時間需要多少時間為宜,還有待今后的繼續研究。

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