股骨髁上髁間骨折的個體化治療

劉耀輝,李雪林,王云根,徐 浩,黃興銳

(江蘇省吳江市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇吳江,215005)

股骨髁上、髁間骨折較為多見[1],其發(fā)生率約占全身骨折的0.4%或股骨骨折的4%～7%,這些骨折常為不穩(wěn)定性的和粉碎性的[2]。由于多屬高能損傷,術(shù)后并發(fā)癥多,臨床上處理相當(dāng)困難及被動棘手,臨床療效報(bào)道不一。本院共收治121例手術(shù)治療的股骨髁上及髁間骨折患者,分別采用動力髁螺釘(DCS)、逆行交鎖髓內(nèi)釘(GSCN)、股骨髁支持鋼板及股骨髁解剖鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年8月～2009年12月股骨髁上及髁間骨折患者 112例,男71例,女 41例;年齡20～82歲,平均56歲。致傷原因:車禍傷58例,高處墜落傷18例,壓砸傷23例,自己摔傷13例,按AO/OTA分類,患者分為4組,其中髁支持鋼板組15例,男 10例,女 5例,年齡23～ 78歲,平均58歲,A3型1例,C1型4例,C2型6例,C3型4例,開放骨折1例;DCS組40例,男26例,女14例,年齡20～72歲,平均52歲,A1型6例,A2型8例,A3型5例,C1型11例,C2型8例,C3型2例,開放骨折4例;GSCN 組36例,男25例,女11例,年齡22～75歲,平均54歲,A1型10例,A2型12例,A3型9例,C1型3例,C2型2例,開放骨折2例;解剖鎖定鋼板組 21例,男14例,女7例,年齡21～82歲,平均57歲,A3型1例,C1型4例,C2型8例,C3型8例,開放骨折1例。開放性骨折均急診手術(shù)治療,閉合性骨折中,傷后1～3 d手術(shù)38例,4～7 d 42例,7 d以上手術(shù)24例。

1.2 方法

1.2.1 GSCN組:持續(xù)硬膜外麻醉,病人仰臥于透X線的手術(shù)床上,手術(shù)全過程用X線電視監(jiān)控,患肢膝關(guān)節(jié)后墊一軟卷,維持45°～55°,采用髕骨內(nèi)翻屈曲膝關(guān)節(jié),患肢膝前外側(cè)切口進(jìn)入膝關(guān)節(jié),暴露骨折端及髁間窩,如為C型骨折,則先將髁間骨折復(fù)位,克氏針暫時固定,然后用松質(zhì)骨螺釘或空心釘固定髁間骨折,再復(fù)位髁上骨折,進(jìn)釘點(diǎn)為髁間窩的前部股骨遠(yuǎn)端臨近后交叉韌帶止點(diǎn)的非關(guān)節(jié)部分,視骨質(zhì)缺損情況決定是否植骨,患者所需植骨均采用自身髂骨。通過骨折部位逆向插入末端球形導(dǎo)針,進(jìn)入近端髓腔并擴(kuò)大髓腔,于關(guān)節(jié)軟骨下1.0～2.0 mm埋釘尾,瞄準(zhǔn)器安裝完成后,于骨折近端及股骨髁部分別放置至少2枚直徑6.5 mm的鎖釘,如為透視下可閉合復(fù)位的A型骨折,則直接在髕韌帶正中做切口,縱向劈開髕韌帶,確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)及余操作同上,本組患者于手術(shù)后1周始行關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器鍛煉,2周后扶拐不負(fù)重站立,10周后采取負(fù)重練習(xí)。

1.2.2 DCS組和髁支持鋼板組及解剖鎖定鋼板組:采用持續(xù)硬膜外麻醉,于大腿根部扎氣囊止血帶,取大腿外側(cè)下1/3,至脛骨結(jié)節(jié)作縱形切口。待關(guān)節(jié)面復(fù)位后,視骨質(zhì)缺損情況,決定是否植骨;將預(yù)選的鋼板與髁螺釘尾部銜接,經(jīng)導(dǎo)針于股骨髁向內(nèi)側(cè)擰入髁螺釘并上緊。除無加壓螺釘裝置外,髁支持鋼板及解剖鎖定鋼板方法與DCS組基本相同。術(shù)后均放置負(fù)壓引流管,手術(shù)后鍛煉情況視術(shù)中內(nèi)固定的牢固程度而定,如固定牢固,則同GSCN組鍛煉,若術(shù)中未達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,則石膏或支具固定3～4周后,開始被動及主動功能鍛煉。對術(shù)后骨愈合和功能恢復(fù)方面進(jìn)行比較分析。

1.3 術(shù)后評估

本組112例獲得隨訪,隨訪 12～48個月,平均32個月。采用國內(nèi)外通用的膝關(guān)節(jié)功能評分法(HSS)對患者術(shù)后主觀滿意度及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估,包括功能、疼痛、活動度、屈膝畸形、肌力及穩(wěn)定性等方面[3],4級評分包括優(yōu)90～100 分,良70～ 89分,可 60～69分,差<60 分 。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效:自覺癥狀消失,膝、腱反射基本康復(fù),神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高5 m/s以上。有效:自覺癥狀有所改善,膝、腱反射無完全康復(fù),神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高2 m/s以上,但在5 m/s以下。無效:沒有達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

2 結(jié) 果

本組112例股骨髁部骨折患者按照HSS功能評定結(jié)果顯示,在A型骨折中,DCS及GSCN 2種內(nèi)固定方法的優(yōu)、良、可、差結(jié)果無明顯差異,在C型骨折中,DCS及髁支持鋼板、解剖鎖定鋼板3種內(nèi)固定方法的優(yōu)、良、可、差結(jié)果亦無明顯差異(P>0.05)。見表1。4種內(nèi)固定方法的骨愈合率及愈合時間上,GSCN組、DCS組、解剖鎖定鋼板組及髁支持鋼板組骨愈合率及平均愈合時間無明顯差異(P>0.05),但GSCN組愈合率最高,愈合時間最短。見表2。

3 討 論

股骨髁上、髁間骨折是臨床較多見的創(chuàng)傷之一,股骨髁上區(qū)域由于皮質(zhì)薄、骨折粉碎、骨質(zhì)疏松和髓腔寬等,使內(nèi)固定應(yīng)用相對困難[4],給治療和康復(fù)帶來一定難度。目前臨床常用內(nèi)固定治療方法主要有95°髁鋼板(L-DCP)、動力加壓髁螺釘(DCS)、股骨髁上逆行帶鎖髓內(nèi)釘(GSCN)、股骨髁支持鋼板及股骨髁解剖鎖定鋼板、LISS系統(tǒng)等。在本組病例中使用了比較常用的4種內(nèi)固定物,均取得了較好的療效。

表1 A型及C型骨折HSS功能評定結(jié)果[n(%)]

表2 4種內(nèi)固定方法植骨及骨愈合情況[n(%)]

經(jīng)生物力學(xué)測試表明,在軸向應(yīng)力實(shí)驗(yàn)中GSCN固定優(yōu)于DCS(P<0.01);在扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)中雖然抗扭應(yīng)為DCS強(qiáng)于GSCN,但GSCN固定時抗扭受力強(qiáng)度比較均勻一致、扭角較小,抗扭剛度好,而DCS固定時一側(cè)股骨髁抗扭性較強(qiáng),一側(cè)較弱,釘尾不斷彎曲導(dǎo)致內(nèi)固定松動[5-6]。對于A型骨折及C1型骨折[7-8],DCS及GSCN均具有很好的適應(yīng)癥,可達(dá)到牢固固定,尤其在A1及A2型骨折中,使用GSCN固定時,可選擇閉合插釘術(shù),對軟組織損傷小,利于骨折愈合,這也是在本組病例中,使用GSCN固定組的愈合率高及骨折平均愈合時間短的原因之一,但在C1型骨折中,需先使用松質(zhì)骨螺釘或空心釘將髁部骨折固定,而對于C2及C3型骨折,因髁間粉碎較劇,用來固定髁間骨折的松質(zhì)骨螺釘或空心釘無法和鋼板及髓內(nèi)釘結(jié)合,使固定的牢固度下降,且DCS的主釘及GSCN的遠(yuǎn)端鎖釘固定可能亦不甚牢固,增加了術(shù)后內(nèi)固定松動、骨折端再移位的風(fēng)險(xiǎn),本組病例中,有1例C2型骨折使用DCS固定后出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折再次移位,后改用髁支持鋼板固定而愈合,在少數(shù)的A3型骨折中,即遠(yuǎn)端碎片離關(guān)節(jié)面小于4 cm,使用DCS固定時,遠(yuǎn)端骨折塊可能只有1枚主釘能有效固定,增加術(shù)后遠(yuǎn)端骨折塊發(fā)生后傾移位的風(fēng)險(xiǎn),若使用GSCN固定,遠(yuǎn)端亦可能只有1枚鎖釘能牢固鎖定,術(shù)后遠(yuǎn)端骨折塊亦容易發(fā)生后傾移位,本組A3型骨折病例中,各有1例使用DCS及GSCN固定的病例發(fā)生上述情況,后改用髁支持鋼板固定而愈合,故在使用DCS及GSCN固定A3型及C型骨折時應(yīng)特別注意這一點(diǎn)。

股骨髁支持鋼板分左右2側(cè),其設(shè)計(jì)符合股骨下端解剖結(jié)構(gòu),與股骨髁緊密結(jié)合;鋼板遠(yuǎn)端近似三角形設(shè)計(jì)及螺釘孔呈三角形分布,加強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性與可靠性;多枚松質(zhì)骨螺釘?shù)氖褂檬棍灵g骨折之間得到側(cè)方加壓,從而最大限度固定遠(yuǎn)端髁部骨折,并且操作相對簡便,創(chuàng)傷小。特別適用于無骨質(zhì)疏松的C型骨折,遠(yuǎn)端可有多枚螺釘經(jīng)過鋼板固定髁間骨折塊,使固定更加牢固可靠,見圖1,但對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)側(cè)髁粉碎嚴(yán)重的C型骨折,固定效果欠佳,術(shù)后必需使用石膏外固定一段時間。

股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板亦分左右2側(cè),其遠(yuǎn)端為弧形,外形比股骨髁支持鋼板更貼近股骨遠(yuǎn)端外側(cè)形態(tài)和生理弧度,其螺釘為鎖定釘,且遠(yuǎn)端有空心鎖定螺釘可供選擇,對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或內(nèi)側(cè)髁粉碎嚴(yán)重的C型骨折可起到有效的固定,且使用空心鎖釘時可與克氏針或?qū)п樝嘟Y(jié)合,可盡量避免克氏針固定髁間骨折后影響鋼板的安放。股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板與LISS系統(tǒng)有一定的相似之處,只不過沒有瞄準(zhǔn)器,故均需切開安放,無法完全做到微創(chuàng),有報(bào)道,LISS鋼板對伴有多截面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊或骨質(zhì)疏松的股骨髁部骨折,傳統(tǒng)松質(zhì)螺釘在錨力可靠程度上不及扣鎖螺釘[9]。而股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板的螺釘與LISS鋼板相似,其扣鎖螺釘?shù)墓潭ɡ味让黠@強(qiáng)于傳統(tǒng)松質(zhì)螺釘。股骨髁支持鋼板和股骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板亦可有效固定股骨髁矢狀面骨折(即Hoffa骨折),但固定時應(yīng)注意后方螺釘?shù)拈L度,避免進(jìn)入髁間窩,否則會影響膝關(guān)節(jié)日后功能鍛煉。

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