鞘內注射布比卡因復合舒芬太尼用于老年經尿道前列腺電切術臨床觀察

郭文龍，佘守章，劉芳翔，王雙琴，譚賢輝，付冬林

(1.廣州醫學院，廣州510182;2.湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院麻醉科，湖南株洲412000;3.廣州醫學院附屬廣州市第一人民醫院麻醉科，廣州510000)

經尿道前列腺切除術(transurethral prostatectomy，TURP)的多為老年患者，最佳麻醉方式一直未有定論，近年來有報道采用芬太尼復合小劑量布比卡因用于腰椎麻醉［1］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物［2］，與阿片類受體的親和力比芬太尼強，而且舒芬太尼比芬太尼腰麻血流動力學平穩，能夠在產生脊髓節段鎮痛的同時保持下肢運動功能［3］。本研究旨在探討鞘內注射布比卡因復合舒芬太尼用于老年TURP患者腰椎麻醉的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有病例均來自湖南中醫藥高等?？茖W校附屬第一醫院2006年8月至2009年10月擇期行TURP的患者，共70例，年齡75～85歲，體質量45～75 kg。依據美國麻醉醫師協會體格情況評估分級［4］選取病例:Ⅱ～Ⅲ級，術前心肺功能未見明顯異常，無下肢運動功能障礙，無眩暈和嘔吐病史，無腰椎麻醉禁忌證，無心血管疾病，不符合上述要求者不能入選。將70例患者隨機分為A、B兩組，每組患者各35例。A組患者年齡(77±3)歲，病程(5±2)年，體質量(60±12)kg;B組患者年齡(78±5)歲，病程(6±1)年，體質量(65±10)kg。兩組患者一般資料具有可比性。

緩沖孔：孔徑90mm、間排距2.5m×2.3m，單耗0.25g/m3，堵塞長度 2.5m，單孔裝藥量 22kg。

新時代，應按照平戰一體原則，將戰區任務方向與儲備布局相結合，將部隊執行任務需要與大數據信息網絡分析相結合，創新一體化聯合作戰裝備保障方式。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，入手術室后鼻導管給氧(3 L/min)，開放靜脈后以500 mL/h的流量靜脈滴注復方氯化鈉注射液。A組以芬太尼25 μg+0.5%布比卡因(0.8 mL)+10%葡萄糖溶液0.3 mL;B組以舒芬太尼 5 μg+0.5% 布比卡因(0.8 mL)+10%葡萄糖溶液 0.7 mL，于 L3～4穿刺進行腰椎麻醉。注藥后平臥，控制痛覺阻滯平面在T10以上，未達T10者退出本研究。

TURP目前常采用布比卡因腰椎麻醉。為避免布比卡因腰麻產生的血流動力學不穩定和長時間下肢肌肉松弛的不利因素，近年來嘗試采用阿片類藥物復合小劑量布比卡因用于腰麻。Arkoosh等［5］研究表明舒芬太尼脂溶性高，與脊髓表面μ受體結合可產生鎮痛作用，而并無運動阻滯作用［6］。有研究表明，鞘內5 μg舒芬太尼復合小劑量布比卡因麻醉時，能增強鎮痛效果［7］。鑒于老年人選擇腰麻，常發生血流動力學較大的變化，本研究選擇舒芬太尼5 μg復合0.5%布比卡因 0.8 mL 進行麻醉，獲得滿意的麻醉效果，且血流動力學在圍術期相對穩定。

2.1 兩組患者注藥前后不同時間點血流動力學的比較 兩組間各時間段的收縮壓和舒張壓比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，心率差異無統計學意義(P ＞0.05)。與 T0比較，B 組 T1～3時間段收縮壓、舒張壓均降低，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而心率比較差異無統計學意義(P＞0.05)(表1)。

2 結果

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理，計量數據以均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，多組重復測量的數據采用重復測量的方差分析;計數資料采用χ2檢驗或確切概率法(有理論頻數＜1者)，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組注藥前后不同時間點血流動力學的比較

2.2 兩組患者感覺、運動神經阻滯情況的比較 與A組比較，B組感覺阻滯平面消退時間及運動神經阻滯完全恢復時間縮短，B組痛覺阻滯不全發生率低，差異有統計學意義(均P＜0.05)。而兩組感覺阻滯起始時間并無明顯變化(t=7.3951，P ＞0.05)(表2)。

表2 兩組感覺、痛覺、運動神經阻滯情況的比較

2.3 兩組患者術后不良反應的比較 兩組均無呼吸抑制出現。與A組相比，B組惡心、嘔吐及瘙癢的發生率明顯降低，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者不良反應發生情況 ［例(%)］

3 討論

1.3 觀察指標 入手術室后連續監測生命體征，記錄注藥前即刻(T0)、注藥后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)時收縮壓、舒張壓和心率。記錄感覺阻滯起始時間、感覺阻滯平面消退的時間，以及運動神經阻滯不全例數和運動神經阻滯完全恢復時間(注藥畢至運動神經阻滯完全恢復的時間)。若收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或平均動脈壓下降幅度低于基礎值的20%為低血壓，加快靜脈滴注流量或靜脈注射麻黃堿5～10 mg給予糾正。試驗中如有穿刺失敗而改為硬膜外麻醉或改用全身麻醉者則退出本研究。所有患者術中無追加藥物。

本研究結果表明，與T0比較，B組T1～3時間段收縮壓、舒張壓均降低，兩組差別有統計學意義(P＜0.05)，而心率的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，說明舒芬太尼組對TURP老年人血流動力學功能影響小，適合老年TURP患者。通過表2觀察到A、B兩組比較，B組的感覺阻滯平面消退時間及運動神經阻滯完全恢復時間縮短，B組的痛覺阻滯不全發生率降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。而兩組的感覺阻滯起始時間并無明顯變化(P＞0.05)，說明兩組起效時間無明顯差別，但A組的痛覺阻滯不全發生率較高，尚不能完全保證滿意的麻醉效果，而B組更適用于TURP手術。在不良反應方面，兩組均無呼吸抑制出現。與A組相比，B組惡心、嘔吐和瘙癢的發生率明顯降低，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)，說明舒芬太尼組優于芬太尼組。結果顯示，B組使用舒芬太尼5 μg復合0.5%布比卡因0.8 mL進行腰椎麻醉，麻醉效果滿意，對血流動力學功能影響較小，且對運動神經阻滯時間較短，患者可及早下地運動，減少臥床并發癥，有利于術后患者的恢復。手術中維持老年患者血流動力學狀態穩定至關重要，因此，舒芬太尼更適合于老年患者TURP。

該試驗參考了JGJ 52-2006中關于“人工砂及混合砂中石粉含量試驗（亞甲藍法）”的相關試驗內容。MB值檢測的試驗原理是向集料與水攪拌制成的懸濁液中不斷如入亞甲藍溶液，每加入一定量的亞甲藍溶液后，亞甲藍被細集料中的多孔物質所吸附，用玻璃棒沾取少許懸濁液滴到濾紙上觀察是否有游離的亞甲藍放射出的淺藍色色暈，判斷集料對染料溶液的吸附情況。

綜上所述，鞘內注射舒芬太尼5 μg復合0.5%布比卡因0.8 mL，可安全用于椎管內麻醉下TURP，且對血流動力學功能影響輕，運動恢復快。但老年人椎管內麻醉舒芬太尼使用最小劑量仍有待于進一步研究。

［1］汪飛翔.小劑量布比卡因復合芬太尼脊麻在高齡患者TURP術中的應用［J］.浙江臨床醫學，2006，8(4):417-417.

［2］侯希芳，孫曉燕，于文剛.腰椎麻醉硬膜外聯合麻醉在剖宮產術中的應用［J］.齊魯醫學雜志，2008，23(6):532-533.

［3］Marandola M，Antonuei A，Tellan G，et al.Subaraehnoid sufentanil as sole agent vs standard spinal bupivacaine in transurethral resection of the bladder［J］.Minerva Anestesiol，2005，71(3):83-91.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:792-793.

［5］Arkoosh VA，Palmer CM，Yun EM，et al.A randomized，doublemasked，multicenter comparison of the safety of continuous intrathecal labor analgesia using a 28-gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia［J］.Anesthesiology，2008，108(2):286-298.

［6］王姚春，郭曲練，王愣，等.經尿道前列腺切除術患者鞘內布比卡因混合舒芬太尼麻醉的效果［J］.中華麻醉學雜志，2006，26(6):568-569.

［7］Malvasi A，Tinelli A，Brizzi A，et al.Long-term epidural analgesia treatment in pre-eclamptic women:a preliminary trial［J］.J Obstet Gynaecol，2009，29(2):114-118.