介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效研究

黃萬里，梁宏偉，王書長，黃書立

(陽江市人民醫院1介入科，2外科，廣東 陽江529500)

惡性梗阻性黃疸是臨床常見疾病，多由于原發性肝癌、胰頭壺腹癌、膽管癌及轉移癌侵犯膽管或受外壓，導致膽汁不能正常排入腸道而引起黃疸。若不及時治療可導致肝功能迅速衰竭，并易繼發腎衰竭和嚴重感染。經皮肝穿刺膽管引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可快速緩解膽管的張力，明顯改善癥狀，減輕患者的痛苦，提高其生活質量。2005年1月至2010年5月我們對68例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，同期30例患者行手術引流，對比分析兩種方法的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年5月在陽江市人民醫院住院治療的惡性梗阻性黃疸患者98例，均經臨床及實驗室檢查診斷，并經影像學檢查證實為惡性梗阻性黃疸。其中男61例，女37例;年齡為(57.8 ±6.2)歲。臨床表現:進行性黃疸、皮膚瘙癢、尿呈濃黃色等，部分患者有發熱、寒戰，肝功能有不同程度的損害。原發病:膽管癌30例，胰頭癌23例，胃癌術后轉移18例，肝癌15例，膽囊癌9例，乳腺癌術后轉移3例。阻塞平面:膽總管71例，肝門部 27例。98例患者隨機分兩組，介入治療組68例(觀察組)，開腹手術引流組 30例(對照組)。如表1所示，兩組性別、年齡、發病原因、阻塞平面等一般資料間有均衡性(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 術前糾正出血傾向，糾正水、電解質紊亂。術前1 d應用抗生素，術中使用阿托品、嗎啡。在X線透視監視下，取右腋中線第9肋間穿刺肝內膽管，進針方向指向胸11、12椎間隙，由膽管分支的解剖位置決定進針深度，穿刺成功后，行膽管造影檢查，然后置管行PTCD或者支架置入［1］。局部化療采用Seldinger技術穿刺右股動脈，引入動脈鞘，超滑導絲及4～5F RH導管，分別行腹腔動脈、肝動脈插管。羥喜樹堿10～35 mg、表阿霉素15～40 mg、氟尿嘧啶脫氧核苷 0.25～0.75 g與碘化油5～20 mL充分混合制成乳劑進行化療栓塞。根據腫瘤部位、腫瘤的血供情況及肝臟功能決定化療藥物的用量及動脈栓塞的程度。

1.2.2 手術引流方法 根據梗阻的部位選擇不同的手術引流方法:膽管外引流術10例，肝總管空腸吻合8例，膽總管十二指腸架橋引流5例、膽總管十二指腸吻合4例，高位膽管空腸吻合3例。

1.3 觀察指標 術后3～7 d行膽管造影復查，并給予抗炎、抗腫瘤、保肝及對癥治療。1～2周后檢查血常規及肝功能改變情況，1個月后復查肝臟CT或磁共振成像了解膽管擴張情況。記錄患者術前1 d及術后2周的血清總膽紅素水平，同時觀察兩組患者術后并發癥發生情況。術后隨訪3～16個月。

1.4 統計學方法 運用SPSS 11.0軟件包進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。不良反應發生率比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組68例患者均穿刺成功，47例放置內、外引流導管，21例置入支架。治療后兩組患者血清總膽紅素水平均明顯下降(t=4.80、4.21，P ＜0.05)，但對照組高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組手術時間的差異有統計學意義(P ＜0.05)(表2)。

表2 兩組治療結果比較

2.2 不良反應發生情況 主要不良反應為膽管感染發梗阻、膽汁漏等。兩組不良反應發生率分別為20.6%(14/68)和 30.0%(9/30)。經 Fisher精確概率法檢驗，對照組膽管感染，腹脹痛、發熱，引流管阻塞發生率高于觀察組，差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組不良反應發生率比較 ［例(%)］

3 討論

惡性梗阻性黃疸是上腹部原發或轉移性腫瘤常見的合并癥之一，可見于膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發性肝癌、肝門淋巴結轉移瘤、肝轉移瘤和術后吻合口狹窄等。其中以胰頭癌、膽管癌最為常見。針對惡性梗阻性黃疸采用的治療方法主要有外科手術、介入治療和經內鏡治療［2］。外科治療主要適用于肝外膽管梗阻，其優勢在于解除黃疸同時可以去除造成梗阻的原因，但臨床上較多病例由于病灶較大，侵及周圍血管而不宜作根治性手術治療，或因患者一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病合并癥、高齡等不適合手術治療。內鏡下治療可選擇經十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內支架等達到減黃的目的，但其并發癥較多(如急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、局部感染等)，操作時患者痛苦較大，近年來已逐漸被介入治療所替代。介入治療的優點是操作簡便、適應證廣泛，創傷小、見效快，不良反應少，內支架置入成型后患者的生活質量較高。肝門區、肝內病變所致的膽管梗阻及胰頭癌等所致的低位梗阻性黃疸均適合介入治療。患者診斷為梗阻性黃疸后，應盡快評估是否有手術治療機會，如目前沒有手術治療可能，應盡快考慮介入治療，減輕黃疸癥狀、改善肝臟等器官功能，爭取早日進行手術根治［3，4］。如實在沒有手術治療機會，也應先行介入治療，盡早聯合其他姑息性治療措施。

PTCD創傷小、簡單易行，現已經被多數醫師和患者所接受，術后總膽紅素水平較術前明顯好轉，同時為后續抗腫瘤治療創造了條件，逐漸成為惡性梗阻性黃疸特別是晚期惡性梗阻性黃疸減黃治療的首選方法。有研究對83例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，結果所有病例全部引流成功，引流術后2周血清膽紅素水平明顯較治療前下降，生存時間最短26 d，最長16 個月［5］。戴定可等［6］對 130 例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，結果血膽紅素1周內明顯下降，與操作有關的并發癥為感染15例，敗血癥3例，肝功能損害11例，膽管出血2例;30 d內患者病死率為9.2%(12/130)，故認為惡性梗阻性黃疸介入治療方法簡單、療效確切，能延長患者的生存期。PTCD的適應證為:患者術前經臨床化驗、影像學檢查等判定不能耐受手術或梗阻不能通過手術根治性切除;無凝血功能障礙;無嚴重肝、腎衰竭;無嚴重心、肺功能障礙［7］。

本研究中，介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效優于手術引流，患者血清總膽紅素水平改善明顯，且明顯縮短住院時間，不良反應少，是惡性梗阻性黃疸治療的首選方法。

［1］Qian XJ，Zhai RY，Dai DK，et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic hiliary drainage with local tumor treatment［J］.World J Gastroenterol，2006，12(2):331-335.

［2］Schoder M，Rossi P，Uflacker R，et al.Malignant biliary obstruction:treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial［J］.Radiology，2002，225(1):35-42.

［3］李海洋，孫誠誼，潘耀振，等.不同途徑膽道支架置入治療惡性梗阻性黃疸42例回顧分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2009，16(4):300-303.

［4］van Delden OM，Lamoris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction［J］.Eur Radioi，2008，18(3):448-456.

［5］錢曉軍，戴定可，翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療的療效分析［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(11):752-755.

［6］戴定可，翟仁友，于平.惡性梗阻性黃疸的介入治療［J］.臨床放射學雜志，2001，20(4):461-462.

［7］夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經皮介入治療近期并發癥的臨床觀察及處理［J］.中國介入放射學，2009，3(1):88-90.