醫療保險單病種付費方式管理探討

■ 焦衛平 張 晨 郭 娜

醫療保險單病種付費方式管理探討

■ 焦衛平①張 晨①郭 娜①

醫療保險 單病種付費

探討單病種付費的定義、項目內容、存在的問題，并針對單病種付費中出現的如：同一疾病診斷和同等患者狀況下的費用差別較大；規避單病種付費的醫療行為；醫療保險單病種定價過低；單病種流程操作以及單病種監管等存在的問題提出相應管理和策略建議。

①首都醫科大學宣武醫院，100053 北京市宣武區長椿街45號

Author’s address：Affiliated Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xuanwu District, Beijing, 100053, PRC

1 單病種付費項目的定義及內容

1.1定義

單病種付費項目的全稱是醫院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫療費用支付方式，它可以認為是病種支付方式的一種初級形式。病種支付方式在世界各國比較流行,它還可以稱為按照疾病分類確定支付額度的醫療費用支付方式。在醫院發展的初期, 由于疾病種類不同、醫師技術水平不同、病人身體素質不同、治療條件不同, 醫學發展水平不高等原因, 特別是尚未出現循證醫學技術和計算機技術, 醫師的治療過程無法規范有序地進行。因此, 醫院通常采取按照服務項目確定費用支付額度的醫療費用支付方式。我國醫院目前也是采取這種支付方式, 稱為按照服務項目確定支付額度的支付方式。隨著醫學科學的發展和醫院管理科學的進步, 特別是現代循證醫學和計算機技術的進步，醫院逐步提高醫療質量, 對臨床診療過程程序步驟的設計日趨科學合理,計算機技術的運用使復雜多變的診療程序也可以進行數碼處理, 進行樹枝狀程序化處理,形成科學合理的臨床路徑。臨床路徑的出現和進一步發展, 不僅為醫院科學管理質量控制和成本控制創造條件, 也為醫院支付方式的進步和完善, 從傳統的服務項目支付方式向現代病種支付方式發展。反過來,現代病種支付方式作為一種價格管理制度, 形成與傳統價格制度完全不同的激勵機制。

1.2 單病種付費項目的內容

實施現代病種支付方式需要完成三項基本任務: 第一，需要確定各不同病種在不同診療條件下的不同臨床路徑；第二，需要依據政府現行醫療項目收費價格、藥品價格和不同臨床路徑下需要提供的醫療項目和藥品項目核算該病種、該臨床路徑的最高收費額度；第三，對該病種、該臨床路徑需要提供的醫療項目和藥品項目, 測算其固定成本和不同服務量條件下的變動成本總額。在此基礎上確定對該病種、該臨床路徑的最低的支付額度。

單病種付費是一種定額付費的結算方式，不按實際發生醫療費用支付。目前在北京地區實行的單病種共有十余種：闌尾炎、甲狀腺腫、白內障、腹股溝疝、股疝、子宮平滑肌瘤、卵巢良性腫瘤、膽囊結石、拇外翻、青光眼、股骨頸骨折。以闌尾炎為例，根據ICD-10編碼，凡臨床診斷符合單純闌尾炎，并行手術切除病例，納入單病種付費方式，三級定點醫療機構3100元，其中醫療保險基金支付2263元，參保人員自付837元，無論實際費用高于或低于3100元，均按規定的3100元定額支付。[1]

2 單病種付費存在問題

2.1 同一疾病診斷和同等患者狀況下的費用差別較大

2007年，作者曾對某醫療機構膽囊結石切除術進行調研，發現在相同診斷以及同等患者條件下，不同醫療組別間費用差別在1000元左右，通過進一步分析發現差異主要集中在抗生素使用、手術收費等方面。2008年，北京市醫療保險事務管理中心一份關于腎移植抗排異的調查發現，在腎移植抗排異的藥品使用方面，不同的醫療機構之間存在顯著的差異。這提示醫療機構在單一疾病的診治方面確實存在標準化和規范化的欠缺。

2.2 出現規避單病種付費醫療行為

從北京市歷年來醫保單病種檢查可以發現，個別醫療機構出現規避單病種付費的醫療行為，具體表現在兩個方面：一是直接將費用超過定額標準的病例按照項目付費來結算；二是通過更改診斷將其規避在單病種付費方式外。以甲狀腺腫疾病為例，依據《北京市基本醫療保險甲狀腺腫手術治療單病種付費管理辦法》（京醫保發[2005]34號）文件內容，胸骨后甲狀腺腫被列為甲狀腺單病種的排除條件之一，可以不按照單病種定額付費，而按實際發生費用按項目支付。這是隨機抽查北京地區某三級醫療機構醫保甲狀腺單病種疾病申報情況時，發現診斷為胸骨后甲狀腺腫的病例情況。

由圖1可以看出，該醫療機構自2005年實行甲狀腺腫疾病單病種管理后，胸骨后甲狀腺腫病例數在逐年上升。

2.3 醫療保險單病種定價過低

自2007年北京市開始實行子宮平滑肌瘤、卵巢良性腫瘤單病種費用支付方式至今，絕大多數醫療機構這兩個單病種運營狀況處于虧損狀態，說明這兩個單病種在定額標準的確定方面確實存在過低情況。而且，3年多的時間，包括子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤在內的絕大多數單病種在定額付費的額度上未進行任何調整。以2009年5家大型三級綜合醫院費用情況為例進行說明。

由圖2可以看出，大多數醫療機構這兩個單病種的費用都是超過定額標準的，而且一例單病種平均最高虧損額度達到2700多元。

2.4 單病種流程操作中存在的問題

單病種流程操作層面主要存在兩個方面問題，一是醫務人員對國際疾病分類（ICD-10）編碼不重視和不熟悉；二是單病種付費病案的責任主體不明確。第一個方面具有普遍意義，絕大多數醫療機構對于國際疾病的分類及標準不重視，沒有對醫務人員進行必要的培訓，因而在病案管理方面也沒有明確的要求。第二個方面在某些醫療機構存在，每個單病種病例付費方式的判別不是由醫務人員單獨來決定，而是財務人員根據實際費用發生情況進行輔助判斷。

2.5 單病種監管存在的問題

單病種定額付費下，如何調動醫療機構和醫務人員的積極性是一個非常重要的課題。對醫務人員采取適當的獎勵措施，在保障醫療質量的前提下，鼓勵醫務人員節約醫療資源，實現定額狀況下的盈余是非常必要的。但是，單病種獎勵政策優勢可能帶來醫療收費方面的負面影響。

這是某家醫療機構2006年以來子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤兩個單病種的費用情況，在同等病人和同等治療狀況下，2006年、2007年以及2009年都是虧損狀態，唯獨2008年處于盈利狀態。分析原因：由于2007年開始對單病種實施獎勵政策，把低于定額標準的費用部分拿出來作為科室獎勵，所以，在所提供的醫療質量等狀況不變的情況下，出現了賬面費用上的“贏余”，隨著獎勵政策調整，2009年取消單病種獎勵后，賬面上又恢復到以前的“虧損”狀況，見表1。

表1 2006～2009年某醫療機構兩個單病種費用情況

3 建議

醫療保險付費方式的改革是醫藥衛生體制改革一項重要內容，無論是項目付費、單病種或DRG付費模式，都存在一定的利弊得失，不存在放之四海皆準的標準模式，而只能是因地制宜，多種付費模式混合使用的方式。

醫療機構醫保管理部門要重視宏觀的病種費用的統計和分析，配合醫政部門做好臨床路徑中的付費管理工作。應該理性看待單病種“盈虧”狀況。定額付費下賬面上所謂“盈”“虧” 的意義非常有限，關鍵是正確分析實際發生費用中的“含金量”。診療價格比重和結余比重真正體現醫療機構的價值水平和運營效率。醫療機構應該高度重視和有效防控單病種獎懲措施下給醫療行為帶來的負面影響。

醫療保險單病種種類的選擇、費用的制定和調整以及監管方面應遵循科學、合理、透明的原則。尤其在費用的制定方面，無論是遵循成本核算還是承認既往事實，都應該體現出醫務人員的價值水平和對醫療機構的補償機制，并且根據具體運行情況進行適度的調整，能夠充分調動醫務人員的積極性，自覺地實現醫療資源的高效利用。經辦機構對于單病中的監管重在醫療質量的監控上，防范定額付費下醫療機構為節省成本而降低醫療質量的風險，加強對于費用高出定額標準而采取的規避行為的檢查和處罰力度。

[1] 杜樂勛,武廣華,朱玉久,等 醫院單病種付費概念與內容、歷史和現狀以及政策建議[J] 中國醫院管理,2007,27(9):23-25.

Discussion on single disease payment of medical insurance payment

JIAO Weiping, ZHANG Chen, GUO Na

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：73-75

medical insurance, single disease payment

The conception, content and problems of single disease payment were discussed. Problems in single disease payment such as significant difference of medical fee in the same diagnosis and the same status of patient, behavior of avoiding single disease payment, low standards of single disease payment and problems in process and regulation in single disease payment management were analyzed and countermeasures were presented.

焦衛平：首都醫科大學宣武醫院醫療保險辦公室主任 副主任醫師。

E-mail：jiaowp73@sina.com

2011-02-10](責任編輯 郝秀蘭)