ERCP放置膽管支架治療惡性膽管梗阻的臨床應用

吳偉東 段雪輝 譚燕萌

ERCP放置膽管支架治療惡性膽管梗阻的臨床應用

吳偉東 段雪輝 譚燕萌

目的探討內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)下放置膽管支架治療惡性膽管梗阻的臨床療效。方法 我科67例住院惡性膽管梗阻患者，通過ERCP行膽管支架置入術，分析其肝功能改善情況及并發癥的發生率。結果67例患者中63例插管成功，成功率為94.0%(63/67);37例放置金屬支架，26例放置塑料支架;術后黃疸明顯消退，放置膽管支架引流1周后復查血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉移酶均較術前明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)。結論經ERCP放置膽管支架為治療惡性膽管梗阻性疾病的有效治療方法。

內鏡逆行胰膽管造影;膽管支架;惡性膽管梗阻

目前惡性膽管梗阻在臨床上非常常見，常見原因有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌等，發現時多為晚期，僅少數可行外科根治療性手術治療。我院自2006年7月至2011年2月對67例住院惡性膽管梗阻患者行ERCP放置膽管支架的診治，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共67例，男46例，女21例，年齡43～87歲，平均64歲。均經術前生化檢測和CT檢查確診;其中膽管癌43例，壺腹癌7例，胰腺癌14例，肝癌侵犯膽管3例;無內鏡檢查禁忌征，所有患者均為無手術機會或拒絕手術治療。其中膽管金屬支架引流37例，膽管塑料支架引流26例。

1.2 方法 常規ERCP術前準備，患者術前禁食6 h，檢查前肌內注射地西泮10 mg﹑度冷丁75 mg﹑654-2 10 mg，咽部利多卡因膠漿局部麻醉，采用電子十二指腸側視鏡，經口插入，找到十二指腸乳頭及乳頭開口，調整內鏡使乳頭位于視野正中，用造影導管行選擇性膽管插管，成功后行膽道造影，了解膽道具體情況，測量、選擇合適長度的膽道支架，根據不同情況采用相應的支架置放術。①塑料支架置放術：順導絲將所選塑料支架用推送器送入膽管抵達合適部位，其上端要求越過狹窄段以上，下段位于乳頭外;②金屬支架置放術：將金屬支架裝置循導絲送入膽道，連續X線透視下確定支架位置并緩慢釋放，支架末端可以在膽管內，也可以位于乳頭外。術后禁食24 h，常規應用廣譜抗生素預防感染，觀察腹痛、腹脹、黃疸和生命體征變化，術后次日清晨復查血清淀粉酶及脂肪酶，術后一周復查肝功能。

1.3 統計學方法 應用統計軟件SPSS 13.0版進行數據處理，計量資料采用±s表示，支架置入前后肝功能指標的對比采用t檢驗;P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 67例惡性梗阻患者中成功63例，成功率94.0%，插管不成功4例，4例患者中1例乳頭開口于憩室內，另3例為肝門部膽管狹窄嚴重，導絲不能通過狹窄段;共放置膽管支架69根，其中塑料支架32根，金屬支架37根，有6例放置膽管雙塑料支架，有10例同時放置2根金屬支架。

2.2 療效判定 術后1周復查肝功能，根據術前、術后肝功能改善情況判斷退黃效果;成功插管放置支架患者術后1周復查血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉移酶均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 支架置入術前及術后1周患者的肝功能指標對比(±s)

表1 支架置入術前及術后1周患者的肝功能指標對比(±s)

792.40±324.79 447.12±154.11 5-54肝功能指標 術前 術后1周315.77±83.90 132.47±33.12 6-22直接膽紅素(μmol/L) 220.36±64.53 91.73±20.38 0-6堿性磷酸酶(U/L) 542.24±200.65 291.76±89.67 15-240 γ-谷氨酰轉移酶(U/L)正常值總膽紅素(μmol/L)

2.3 并發癥 本組總并發癥發生率為4.48%(3/67)，其中急性膽管炎1例，占1.49%;急性胰腺炎2例，占2.99%。3例患者均給予抗感染、抑酶等內科保守治療3～5 d后恢復正常;無穿孔及消化道出血病例。

3 討論

隨著內鏡及介入放射學技術的發展和普及，膽管支架的臨床應用已經十分廣泛，對良惡性梗阻性黃疸的治療起到了安全、快捷、微創及滿意的臨床療效［1］。有資料表明，支架置入和手術膽腸吻合治療惡性膽管梗阻在減黃效果、速度及生存時間上差異無統計學意義［2］。目前常用的膽管支架主要為塑料支架和可膨式金屬支架。

膽管塑料支架的特點：塑料支架引流效果往往與支架的粗細有密切關系，太粗的支架引流效果雖好但放置時操作較困難;塑料導管支架最大的缺點是管壁厚，內徑小，容易阻塞，插入大口徑的支架較困難，越過肝門狹窄區更難，其長處是拔除容易，當管腔發生梗阻時，可及時進行更換。

膽管金屬支架的的特點金屬支架擴張后直徑可達7～12 mm，且金屬絲與細菌的接觸面積小，并可被膽道上皮細胞覆蓋，使得細菌和膽泥不易粘附，不易發生阻塞和移位，持久通暢性能較佳［3］。分析本研究病例，ERCP放置膽管支架成功率達94.0%，與國內外報道相似［4］，本組病例對比放置膽管支架術前，術后1周血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉移酶均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.01)，皮膚鞏膜黃染明顯減退，瘙癢消失或好轉。有報道［5］放置雙側支架可增加引流的范圍和療效，本組有7例梗阻嚴重且范圍大患者放置膽管雙塑料支架。ERCP膽管支架置入常見并發癥有膽管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，發生率較低［6］。本組總并發癥發生率為4.48%(3/67)，其中急性膽管炎1例，占1.49%;急性胰腺炎2例，占2.99%，3例患者均給予抗感染、抑酶等內科保守治療3～5 d后恢復正常。無出現穿孔及消化道出血病例。

總之，經ERCP放置膽管支架為治療惡性膽管梗阻性疾病的有效治療方法，在緩解癥狀、降低患者痛苦、提高生存質量方面具有滿意療效，可在臨床中進一步推廣應用。

［1］ Tesdal B，Roeren CA，Weiss MM，et al.Metallic stents for treatment of benign biliary obstruction comparing different stents.J Vasc Interv Radiol，2005，16：1479-1487.

［2］ 姚繼容，季明，韓群，等，應用ERCP術外科治療良惡性膽道梗阻患者173例.中華現代外科學雜志，2005，2(8)：691.

［3］ 胡冰，周岱云，龔彪.可膨式金屬膽道支架解除惡性膽管梗阻的臨床應用及其療效分析.中華外科雜志，1999，37(5)：282-285.

［4］ Cowling MG，Adam AN.Internal stenting in malignant biliary obstruction.World J Surg，2001，25(3)：355-359.

［5］ 胡冰，周岱云，吳萍，等.肝細胞癌所致梗阻性黃疸的ERCP診斷與治療.中華消化內鏡雜志，2003，20(3)：367-370.

［6］ 黃曉東.內鏡下膽道支架置入術治療惡性膽道梗阻122例.世界華人消化雜志，2008，16(28)：3234-3237.

529000 廣東省江門中心醫院