用于治療多發性硬化癥的藥物特立氟胺

用于治療多發性硬化癥的藥物特立氟胺

特立氟胺;多發性硬化癥;二氫乳清酸脫氫酶

賽諾菲－安萬特公司(Sanofi－Aventis)開發的二氫乳清酸脫氫酶(DHODH)抑制劑特立氟胺(teriflunomide)其實是類風濕性關節炎治療藥來氟米特(leflunomide)的一種活性代謝產物，可用于治療多發性硬化癥(MS)。目前，本品已知的作用機制包括通過抑制DHODH來阻止淋巴細胞中嘧啶的從頭合成，以及對酪氨酸激酶活性的干擾。

本品化學結構式:

CAS:108605－62－5

藥理學研究研究顯示，特立氟胺抑制淋巴細胞增殖的作用可被尿苷拮抗，基于該結果，研究人員推測該化合物可能對嘧啶從頭合成級聯反應中的一種酶有抑制作用。進一步試驗發現，該酶即催化嘧啶從頭合成過程中第四步反應的關鍵酶DHODH，特立氟胺可競爭性結合DHODH的輔酶Q10結合位點。特立氟胺對人體細胞中DHODH及純化的重組人源DHODH抑制常數(Ki)分別為(2.7±0.7)和(179 ±19)μmol·L－1。

研究人員考察了特立氟胺對鼠源白血病LSTRA細胞株中嘧啶生物合成、蛋白酪氨酸磷酸化以及細胞增殖的抑制作用。結果顯示，本品對LSTRA細胞中DHODH 的 IC50為 220 μmol·L－1;對胞內蛋白酪氨酸磷酸化的 IC50為 50 ～100 μmol·L－1，且對細胞膜中的酪氨酸蛋白激酶p56lck的活性亦有抑制作用，在用p56lck的免疫沉淀物進行的試驗顯示，本品對p56lck自磷酸化作用的 IC50為 80 μmol·L－1。尿苷不影響本品對酪氨酸磷酸化的抑制作用。本品對LSTRA 細胞株增殖的IC50為10 ～30 μmol·L－1，與曾經的研究結果相同，外源性尿苷可逆轉該抑制作用。

特立氟胺可濃度依賴性地抑制人外周血白血病 T 細胞的增殖，IC50為20 ～25 μmol·L－1，且該作用可被外源性尿苷逆轉。此外，將特立氟胺與上述細胞共孵育，可檢測到胞內二氫乳清酸水平隨藥物濃度的增加及作用時間的延長而升高。細胞周期分析結果顯示，特立氟胺可導致人外周血白血病T細胞周期受到阻滯。將上述細胞與具有嘧啶從頭合成抑制作用的抗腫瘤藥布喹那共孵育，也得到了相似結果。

特立氟胺可濃度依賴性地抑制由血小板源性生長因子(PDGF)激活的大鼠平滑肌細胞的增殖，IC50為3μmol·L－1，且這種對增殖的抑制作用可被尿苷(1 mmol·L－1)逆轉。同時，本品還可濃度依賴性抑制人和小鼠的巨噬細胞及大鼠外周血單核細胞中的氧自由基生成。此外，本品亦可延緩非肥胖糖尿病(NOD)模型小鼠病情的發展，并抑制巨噬細胞介導的氧自由基生成。基于上述結果，研究人員認為特立氟胺對巨噬細胞功能的抑制也是其免疫抑制作用的重要原因之一。

研究人員還考察了特立氟胺對T細胞整合素的激活、免疫突觸的形成以及T細胞－抗原遞呈細胞(APC)穩定復合物形成的作用。結果顯示，本品對大多數關鍵的T細胞信號通路，包括絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和核因子κB(NF－κB)的激活沒有影響。然而，本品可抑制T細胞受體(TCR)/CD3介導的鈣的移動和轉運，從而導致β1和β2整合素親和力以及整合素介導的信號途徑受到損害。值得一提的是，整合素激活途徑受損并不依賴于嘧啶合成過程的改變。此外，特立氟胺可干擾免疫突觸的成熟，從而導致APC與T細胞無法特異性結合。上述研究結果提示特立氟胺的免疫抑制作用可能還包括除DHODH及酪氨酸激酶抑制作用以外的其他機制。

研究顯示，特立氟胺能抑制B6C3F1雜交小鼠的移植物排異反應，且該作用可被外源性尿苷拮抗。

研究人員采用雌性Lewis大鼠考察了特立氟胺對實驗性變態反應性腦脊髓炎(EAE)模型動物行為的影響，以評價特立氟胺治療多發性硬化癥的潛在價值。將豚鼠新鮮脊髓加完全弗氏佐劑充分乳化后注射到大鼠體內，注射后10天(此時大鼠體內炎癥細胞和免疫細胞數量已明顯升高)，經口給予本品(3 和10mg·kg－1)或地塞米松(1mg·kg－1)，結果顯示，上述2種化合物均可顯著延遲疾病發生，并改善癥狀。

臨床研究基于特立氟胺臨床前研究結果，研究人員開展了一項有179名復發型多發性硬化癥(RMS)患者(包括157名復發－緩解型MS患者和22名復發性繼發進展型MS患者)參加的隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅱ期臨床研究，對口服特立氟胺治療的安全性和有效性進行了評價。研究中，受試者隨機接受安慰劑、特立氟胺(7或14 mg·d－1)，連續36周，每6周對患者進行1次核磁共振(MRI)掃描。主要指標為每次MRI掃描上的孤立活動病灶總數，次要指標包括MRI顯示的病灶數、復發率以及殘疾加重程度。結果，安慰劑組、特立氟胺低劑量組、特立氟胺高劑量組的孤立活動病灶總數的中位數依次為0.6、0.17和0.33［與安慰劑組比較，低劑量和高劑量用藥組的活動病灶數明顯減少(P＜0.03和P＜0.01)］;各組的病灶數平均值分別為2.69、1.06和0.98［與安慰劑組比較，低劑量和高劑量用藥組的病灶數明顯減少(P＜0.024和P＜0.006)］。相比于安慰劑組，特立氟胺2個劑量組的患者每次掃描發現的新T1、T2病灶均顯著減少，特立氟胺高劑量組患者的病灶數也有明顯減少(P＜0.03)。且特立氟胺組患者的年復發率亦比安慰劑組減少。此外，特立氟胺高劑量組患者的擴展殘疾狀態量表評分(EDSS)升高的患者數明顯少于安慰劑組(P＜0.04)。研究證實，特立氟胺高劑量組中殘疾程度加重的患者數比安慰劑組少。患者對特立氟胺的耐受性好，各治療組中不良反應和嚴重不良反應的發生率相近。最常見不良反應為頭痛、鼻咽炎和上呼吸道感染。

此外，一項Ⅱ期研究結果顯示，特立氟胺在長達8年的治療過程中，仍可被較好地耐受，且具有較高的安全性，與賽諾菲－安萬特公司公布的首個為期36周的雙盲設計的臨床研究結果一致。

另外，研究人員采集了9名MS患者的外周血單核細胞進行體外細胞試驗。結果顯示，受試者接受特立氟胺(7或14 mg)后，細胞DNA和RNA合成量比用藥前降低了30%～40%。研究也考察了特立氟胺對外周血單核細胞IgG分泌功能的影響，9名受試者治療前每106個細胞7天累積分泌量為(1 527±375)ng，接受特立氟胺7或14 mg治療后則分別下降為(469±97)和(641±148)ng。特立氟胺低劑量組和高劑量組受試者的淋巴細胞黏附活性比給藥前分別降低了(26±2.6)%和(39±3)%。

賽諾菲－安萬特公司開展了一項名為TEMSO、為期2年、有1 088名RMS患者(來自21個國家，年齡為18～55歲，EDSS≤5.5分，且在入組前1年內出現至少1次復發或入組前2年內出現至少2次復發，平均EDSS為2.5分)參加的Ⅲ期研究，對口服特立氟胺(7或14 mg·d－1)的療效進行了進一步評價。研究的主要指標為年復發率(ARR，定義為患者每年確診復發次數)，次級指標為EDSS衡量的殘疾進展時間。結果，特立氟胺2個劑量組受試者的ARR均為0.37，安慰劑組為0.54，即本品可使RMS患者的ARR降低31%(P≤0.000 5);相比于安慰劑組，特立氟胺高劑量組的殘疾進展風險顯著降低30%(P=0.02)，低劑量組也降低了24%，但與安慰劑組無統計學上的明顯差異(P=0.08)。特立氟胺組不良反應如腹瀉、惡心、丙氨酸氨基轉移酶升高，頭發稀疏的發生率高于安慰劑組，但程度均為輕度，極少受試者因此而停止治療。該研究結果現已在歐洲MS治療與研究委員會(ECTRIMS)年會上公布。

除TEMSO外，賽諾菲－安萬特公司還在進行多項有關特立氟胺的Ⅲ期臨床研究，如一項名為TOWER的研究采用安慰劑對照的設計以確認特立氟胺的療效;另一項名為TENERE的研究則將特立氟胺與Merck KGaA公司的Rebif(注射用干擾素β－1a)進行療效比較。這兩項研究結果有望于2011年年底公布，如獲成功，特立氟胺將有望獲準用于RMS的治療;而一項名為TOPIC，在MS患者或臨床孤立綜合征(CIS)患者中進行的Ⅲ期研究有望于2015年完成。

基于一項Ⅱ期研究結果——特立氟胺與干擾素有協同作用，賽諾菲－安萬特公司還計劃啟動一項比較特立氟胺+干擾素和干擾素+安慰劑的療效的Ⅲ期研究;公司還在2010年底啟動了一項名為TERACLES、由1 455名患者參加的安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究，考察特立氟胺(7或14 mg)作為干擾素β的輔助用藥對RMS患者的療效和安全性。預計治療時間為1～3年，平均治療時間為2年。主要考察指標為ARR，次級指標為每次MRI釓增強掃描發現的T1病灶數目以及殘疾進展時間。

研究人員根據兩項分別名為FREEDOMS和CLARITY的研究結果，對3種MS治療藥物——特立氟胺、諾華公司的Gilenya(芬戈莫德)及Merck KGaA公司的口服克拉屈濱片的療效和安全性進行了綜合分析。FREEDOMS 研究中，Gilenya(0.5 mg·kg－1)組的ARR比安慰劑組降低了54%，CLARITY研究中，克拉屈濱片低劑量和高劑量組受試者ARR分別比安慰劑組降低了58%和55%。從上述結果來看，特立氟胺療效僅與目前作為標準療法的注射用β－干擾素相近，且不及芬戈莫德和克拉屈濱片，但其優勢在于安全性好，不會引起感染風險上升或腫瘤發生。而克拉屈濱有潛在的致癌風險，芬戈莫德則會導致心率降低、感染率升高、黃斑水腫、肺功能下降、肝效應和胎兒風險。由此看來，特立氟胺在MS治療藥物中還是頗具競爭力的。

R 744.51