等級診斷和多軸診斷體系在人格障礙診斷中的應用

張天宏 王蘭蘭 肖澤萍 戴云飛 張海音 仇劍崟 王振 俞峻翰 吳艷茹 蔣文暉

等級診斷和多軸診斷體系在人格障礙診斷中的應用

張天宏*王蘭蘭*肖澤萍*戴云飛*張海音*仇劍崟*王振*俞峻翰*吳艷茹*蔣文暉*

目的 了解等級診斷和多軸診斷體系在人格障礙診斷中的應用。方法 對隨機抽樣的3075例精神科門診患者進行人格障礙調查。以人格障礙診斷問卷為篩查工具，采用美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)配套的軸Ⅱ人格障礙臨床訪談(SCID-Ⅱ)對篩查陽性者進行面檢并作出診斷。同時，根據中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)對患者的PD患病情況作出臨床診斷。結果 根據DSM-IV多軸診斷體系，3075例門診患者中982例(31.93%)符合人格障礙診斷標準，以回避型(8.10%)和強迫型(7.58%)人格障礙最為常見，其中44.40%(436/982)合并兩種或以上人格障礙。而根據CCMD-3診斷體系明確診斷人格障礙的僅9例(0.3%)。結論 精神專科醫院門診患者中人格障礙較為常見，DSM-Ⅳ診斷體系對人格障礙的診斷較國內目前的臨床診斷體系敏感。

人格障礙 DSM-Ⅳ 精神科門診患者

人格障礙(Personality disorder，PD)是精神科臨床工作中較為棘手的問題，這類患者一貫的偏離常態的行為模式常伴發暴力、自殺自傷等危險事件，而與其他精神障礙共病時，則會在很大程度上干擾到其他疾病的診療效果，因此有效識別PD具有重要的臨床意義。在美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)多軸診斷體系中，PD被另列在了軸Ⅱ診斷中，從而使得PD受到了精神科醫生的重視，目前已被許多國家所采用［1］。國內目前PD的診斷主要基于中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)的等級診斷體系，診斷時強調了疾病的特異性和嚴重性，對PD的診斷需要排除其他精神障礙。1993年國內七個地區精神疾病流行病學調查中PD的患病率僅為0.1‰，遠遠低于國外報告的9%～15%［2－3］。由于國內外在診斷 PD上存在差異，因此精神科患者的PD患病率情況無從參照，而國內相關的大樣本調查研究甚少。故本研究分別根據CCMD-3和DSM-IV診斷標準對較大樣本的精神科門診患者進行了PD患病狀況的調查，進一步分析不同診斷模式下PD的患病率情況，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2006年5～10月上海市精神衛生中心精神科門診和心理咨詢門診的患者進行隨機抽樣，精神科門診抽樣比例為20∶1，而心理咨詢門診為10∶1。年齡18～60周歲，初中或初中以上文化水平，具有獨立聽寫能力，排除嚴重軀體疾病、精神疾病急性發病期、精神發育遲滯、癡呆。共應抽查患者3402例，排除不符合納入標準327人(9.61%)，實際調查3075人(90.39%)，其中精神科門診1673人(54.41%)，心理咨詢門診1402人(45.59%)。男性1354人(44.03%)，女性1721人(55.97%);年齡18～60歲，平均(32.03±10.25)歲。本研究課題經上海市精神衛生中心倫理委員會批準，獲得患者簽署的知情同意書。

1.2 方法 本研究為橫斷面的現況調查。

1.2.1 PD的調查工具和診斷 調查工具①人格障礙診斷問卷(Personality Diagnostic Questionnaire，PDQ4+):是PD篩查的自陳式問卷。問卷具有良好的信度和效度，大于等于28分為篩查陽性［4］;②DSM-Ⅳ配套的軸Ⅱ人格障礙臨床訪談(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ，SCID-Ⅱ):為PD診斷的臨床定式訪談工具，中文版由張海音等翻譯修訂。戴云飛等［5］的研究顯示其信效度良好。此次調查以PDQ4+為PD篩查工具，采用SCID-Ⅱ對PDQ4+篩查陽性者進行面檢并根據DSM-Ⅳ作出診斷。同時，經治的臨床醫生根據CCMD-3作出PD的臨床診斷。DSM-Ⅳ診斷體系中PD作為軸Ⅱ診斷，包括A、B、C三族共10種PD，具體為A族:偏執型、分裂型和分裂樣型;B族:表演型、自戀型、邊緣型和反社會型PD;C族:回避型、依賴型和強迫型;以及DSM-IV附錄中推薦使用的被動攻擊型和抑郁型PD。

1.2.2 調查人員 研究小組成員由精神科醫師、高年資護士、上海市精神衛生中心門診工作人員組成。SCID-II臨床訪談由2名精神科醫生執行。所有臨床訪談人員接受了為期1周的培訓，培訓主要由SCID-II中文版的研發成員戴云飛、張海音等指導完成。SCID-Ⅱ訪談培訓后，評定者之間的PD診斷一致性較好(Kappa=0.82)。正式調查開始前進行兩周的預實驗。

1.2.3 調查實施 具體流程:①抽樣:從當日就診于精神科門診的患者中按掛號順序每逢第20個就診者(心理咨詢門診每逢第10個咨客)發放篩查通知單，獲取被試的知情同意;②PDQ4+問卷調查:篩查對象在安靜的室內完成PDQ4+自評問卷。填寫問卷前由專職護士給予統一的指導語。問卷完成后當即進行核實和查漏，電腦計分并篩出PDQ4+陽性條目數超過截分點28的被試;③SCID-Ⅱ的臨床訪談。為了盡量減少主觀偏移對訪談結果的影響，訪談的臨床醫師不知悉被試的PDQ4+測試情況及精神科臨床診斷。所有受試者的臨床診斷由門診經治醫師根據CCMD-3作出，醫師不知曉患者的人格評定結果。所有受試者除反饋人格評定的結果之外，不給予任何形式的物質報酬。

1.3 統計方法 由專人進行調查資料的計算機輸入和核對，應用SPSS13.0進行統計分析，主要計算PD的頻數和95%的可信區間，年齡的組間比較采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗等。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 CCMD-3臨床診斷情況 3075例門診患者中，被列入PD及性心理障礙類目的患者共計47例(1.53%)，其中明確診斷PD的僅9例(0.29%)，僅有2例給出了分型(分別為強迫型PD和偏執型PD)，有22例被認為存在人格問題/性格問題/人格缺陷，但未給出明確的PD診斷。最常見的三類軸Ⅰ診斷為:精神病性障礙951例(30.93%)，包括精神分裂癥和其他精神病性障礙等;心境障礙746例(24.26%)，包括抑郁癥、雙相障礙等;神經癥性障礙657例(21.37%)，包括恐懼癥、焦慮癥、強迫癥、軀體形式障礙等。

2.2 DSM-Ⅳ的PD診斷情況 3075例門診患者中，經PDQ4+篩查，檢出人格障礙傾向(即篩查陽性)的就診者2194例，檢出率為71.3%，其中符合DSM-ⅣPD診斷標準的982例，占總樣本的31.9%，其中以回避型和強迫型PD最常見。見表1。

2.3 DSM-IV PD的共病情況 982例PD患者中合并兩種或兩種以上PD的患者436例，在所有PD患者中占44.40%，占總樣本的14.18%。根據PD診斷和共病情況，將研究對象分為無PD組、1種PD組、2種PD組和3種及以上PD組，共病PD組的年齡和心境障礙共病比例明顯高于無PD組(F=24.47，P＜0.01;χ2=54.77，P＜0.01)。見表2。

3 討論

本研究對一所精神專科醫院的精神科及心理咨詢門診患者的PD患病狀況進行了調查。結果顯示，門診患者中31.9%符合DSM-Ⅳ一種以上的PD診斷，這一結果與國外的同類研究相近。Zimmerman等［6］發現約1/3的精神科門診患者符合至少一種PD，Newton-Howes等［7］對2567例精神疾病患者的研究顯示，有40%可以至少診斷一種PD。然而DSM-Ⅳ軸ⅡPD在實際應用過程中也有一些問題:多軸診斷可能有過度診斷的風險，不同PD間的共病現象普遍［8］。Zimmerman等［6］報告的270例符合PD診斷標準的精神科門診患者中，有60.4%符合一種以上人格障礙的診斷，其中25.2%符合兩種以上PD的診斷。本研究也顯示DSM-ⅣPD之間有較高的共病率，門診患者中約有近一半的PD患者合并兩種或兩種以上PD，有約1/4的PD患者合并至少三種PD。這些現象可能反映出不同類型PD之間有共同的內在病因或者相互之間具有譜性重疊的區域，也提示DSM-IV PD診斷標準所涵蓋的病理人格可能并不充分或定義的界限不夠清楚。

PD診斷重疊的現象更多地是出現在年齡小或心境障礙的患者中，這提示年齡和情緒對PD的表現和評估的影響較大。已有研究發現，一些諸如邊緣型PD這樣的“不成熟”型PD往往會隨著年齡的增長而呈現明顯減少的趨勢［9］。所以年紀越輕，PD的表現可能還不固定，也就更容易出現診斷上的重疊。而情緒障礙，特別是抑郁癥患者，PD評估往往會受到其抑郁情緒的影響，由于自責自罪而更傾向于認為自己的性格存在問題，這也可能是心境障礙患者中多種PD重疊的重要原因。

表1 3075名精神科及心理咨詢專科門診患者的DSM-ⅣPD診斷情況

PD的患病率情況由于受到不同診斷標準和診斷工具的限制，各國和各地區間一直存在著差異。本次調查的結果提示國內精神科醫生應用CCMD-3標準診斷PD的比例極低(僅0.3%)，與DSM-IV診斷體系的調查結果有明顯不同。這一現象除了由于等級診斷和多軸診斷的模式不同之外，還與本研究中CCMD-3 PD患病率的調查采用的是完全開放式的臨床診斷有關，開放式臨床診斷可能較定式訪談的針對性和目的性差些，可能降低PD的識別率。但此數據可更好反映國內目前精神科臨床對于PD的診斷情況。本調查中還發現精神科醫生有時即使意識到了人格的問題，也較少作出PD的診斷。一方面可能因為PD診斷的界限不易把握，包括常態與病態以及不同類型之間的界限;另一方面，也可能與國內關于PD診斷的臨床實用價值的研究極少有關。在國內，PD被認為是一種根深蒂固的觀念和行為模式，治療干預的效果有限。但國外越來越多縱向研究表明PD在他的病程中的確是可以改變的，并且大多數比想象的更具有可塑性和可治療性［10］。而且，PD的診斷還關系到對軸Ⅰ障礙療效和預后的判斷，共病PD的患者藥物治療的依從性往往較差;研究表明，PD可以使抑郁加重或復發［11］，并且伴 PD 的抑郁癥［12］、雙相障礙［13］、廣泛性焦慮障礙患者［14］往往更難緩解。

綜上，本調查結果顯示，國內PD的診斷常被忽略;而多軸診斷體系可更好地診斷出PD，但需避免過度診斷以及避免過高的共病率。因此，對于PD的診斷不能簡單搬用國外多軸診斷體系。在具體診斷時需注意以下幾點:為了避免急性期癥狀對人格特征判斷的干擾，不要在軸Ⅰ障礙急性期過早診斷PD;由于PD的診斷目前仍是基于現象學，但對于一個人人格特征的了解往往需要長時間的觀察，故建議訪談2次以上才給出診斷;PD診斷重疊時以時間去驗證和鑒別，或參考第三方(熟悉患者的人)的評價;多軸診斷體系中個別類型PD(如回避型和強迫型PD)的定義由于存在東西方文化的差異，在國內應用時顯得不夠確切，應根據文化差異等對PD分類和診斷條目進行修訂;工作中多軸診斷體系中維度模型的PD診斷思路可以彌補分類模型的缺陷，值得借鑒。工作中可以基于維度模型對病理人格進行描述。

表2 DSM-IV PD的診斷共病情況

致謝:本研究得到 Byron J.Good和 Mary-Jo D.Good(項目:5D43TW05809)的支持和指導，特此致謝。

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App lications of unity-axial and multiaxial diagnostic system in the diagnosis of personality disorder.

ZHANG Tianhong，WANG Lanlan，XIAO Zeping，DAIYunfei，ZHANGHaiyin，QIU Jianyin，WANGZhen，YU Junhan，WU Yanru，JIANGWenhui.ShanghaiMental Health Center，Medical School of Shanghai Jiangtong University，Shanghai200030.China.Tel:02134289888

ObjectiveTo explore the applications of unity-axial and multiaxial diagnostic system in the diagnosis of personality disorder(PD)in psychiatric outpatient clinics in China.M ethods Three thousand seventy five patients were randomly sampled from psycho-counselling and psychiatric clinics in Shanghai.PDswere assessed by using personality diagnostic questionnaire(PDQ4+)and structured clinical interview for DSM-IV Axis II(SCID-II).The clinical diagnoses of outpatients weremade according to the CCMD-3 diagnosis criterion.Results According to DSM-IV，the prevalence of PD was 31.93%(982 subjects)，and avoidant(8.10%)and obsessive-compulsive(7.58%)PD were themost prevalent types.44.40%(436/982)outpatients had more than two types of PD，while only 9 outpatients had PD diagnosed by CCMD-3.Conclusions There is higher prevalence rate of DSM-IV PDs in psychiatric outpatients，suggesting that DSM-IV diagnostic system may bemore sensitive than CCMD-3 in identifying PDs in outpatient clinics.

Personality disorder DSM-IV Psychiatric outpatients

R749.91

A

☆國家高技術研究發展計劃(編號:2007AA02Z420);上海市科委重點科技攻關項目(編號:074119520);上海市優秀學科帶頭人計劃項目(編號:08XD14036)

* 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心(上海 200030)

E-mail:xiaozeping@gmail.com)

2010－12－14)

(責任編輯:曹莉萍)

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