北京版M oCA在長沙地區缺血性腦血管病人群中的應用及長沙版M oCA的形成

靳慧 丁斌蓉 楊霞 雷曾輝 曾湘良 白松 唐湘祁 涂秋云

北京版M oCA在長沙地區缺血性腦血管病人群中的應用及長沙版M oCA的形成

靳慧*丁斌蓉*楊霞*雷曾輝*曾湘良*白松*唐湘祁△涂秋云*

目的 探討北京版蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)的可行性及潛在修訂點。通過翻譯及修訂英文原版MoCA，形成長沙版MoCA。方法 在長沙地區年齡≥40歲的56例缺血性腦血管患者及32名對照人群中應用北京版MoCA、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)等進行認知及日常生活、情緒、精神評估。通過相關、ROC曲線(receiver operator characteristic curve)分析及比較北京版MoCA各子測試項目在對照組人群中的得分率及受教育程度的影響等，探討北京版MoCA的可行性及潛在修訂點。進而通過申請英文版MoCA的翻譯修訂權、翻譯、專家評議、修訂、小樣本臨床試驗等步驟，最終確定長沙版MoCA。結果 北京版MoCA與MMSE的總分高度相關(r=0.926)。北京版MoCA診斷認知障礙的ROC曲線下面積為0.907(95%可信區間為0.848～0.966)。按照推薦劃界分值(25/26分)，其診斷認知障礙的靈敏度及特異度分別為95.35%及55.56%。如果將劃界分值調整為23/24分可得到最理想的靈敏度(86.04%)和特異度(82.22%)。3個存在修訂爭議的子測試項目進入小樣本試驗，經反復評議及修訂，于2010年7月確定長沙版MoCA。結論 北京版MoCA為一種有效、可行的認知篩查量表，但尚存在一些不適用于我國大陸人群的不足。長沙版MoCA為一種適合中國大陸人群使用的認知篩查量表。

蒙特利爾認知評估量表 缺血性腦血管病 血管性認知功能障礙 血管性癡呆

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)患者的認知損害可涉及所有認知領域，其中以執行功能損害最突出［1］。近期研究發現，目前最常用的認知篩查量表——簡易精神狀態檢查量表 (mini-mental state examination，MMSE)缺乏執行功能檢測項目，對篩查VCI(特別是早期)不敏感。蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是一種篩查輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)的量表(http://www.mocatest.org)，其篩查 MCI的靈敏度顯著優于MMSE［2］。MoCA因涵蓋的認知篩查域全面(包括執行功能)，使其在VCI篩查方面具有獨特優勢。美國國立神經疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(NINDS/CNS)推薦MoCA為VCI認知評估的5分方案［3］。目前我國大陸的MoCA應用尚存在以下兩個問題:版本不統一(存在北京版、北京協和醫院推薦版、香港版等)，使各研究結果缺乏可比性;各版本的常模及信效度分析均不完善。本研究的主要目的為探討北京版MoCA在長沙地區缺血性腦血管病人群中篩查VCI的可行性及不足，發現其潛在修訂點。通過翻譯及修訂英文版MoCA，形成適合中國大陸人群使用的長沙版MoCA。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 北京版MoCA應用研究 病例組來源于我院神經內科住院的缺血性腦血管病患者。無腦部疾患對照組來源于住院患者的陪人及健康管理中心的體檢人群。病例組入選標準:年齡≥40歲;影像學資料(CT或MRI)證明存在缺血性腦血管病病灶(如梗塞灶、腔梗及皮層下白質變性等);距最近一次卒中發作3個月以上。病例組排除標準:有出血性卒中史;存在可造成認知損害的非血管性病變;有妨礙評估正常進行的軀體功能缺陷;有惡性腫瘤、腦外傷、精神疾病、酒精或藥物濫用、中毒、自身免疫性疾病史。對照組入選標準:年齡≥40歲;無任何腦部疾病及其它可能影響認知的疾病史;無明顯認知障礙主訴。

1.1.2 長沙版MoCA的小樣本臨床試驗 我院住院患者陪人及非神經科住院患者。入選標準:年齡≥40歲;無任何腦部疾病及其它可能影響認知的疾病史;無明顯認知障礙主訴。

1.2 方法

1.2.1 北京版MoCA應用研究的資料收集及評估收集一般資料、既往史、家族史、個人史等信息，并進行北京版MoCA、MMSE、臨床癡呆評定量表(clinical dementiaratirg，CDR)、日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)、社會活動功能量表(functional activities questionnaire，FAQ)、流調用抑郁自評量表(center for epidemiological survey-depression scale，CES-D)、神經精神科問卷(neuropsychiatric in-ventory，NPI)評估。對CDR評分1分或以上者給予Hachinski缺血指數量表(HIS)評估，用于與AD鑒別。MoCA與MMSE的評估間隔1 h以上。所有受試者簽署知情同意書。

1.2.2 北京版MoCA應用研究的資料整理及統計用SPSS 13.0進行統計，計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法、計量資料用t檢驗或秩和檢驗進行統計。相關分析采用Pearson簡單相關。檢驗水準α=0.05。

1.2.3 申請翻譯修訂權并翻譯英文版MoCA 經申請，獲英文版MoCA的翻譯及修訂權。英文版MoCA由一名神經病學碩士譯成中文，再由另一名對其不熟悉的神經病學碩士回譯為英文。招開研究組會議，比較原版、翻譯、回譯版MoCA之間的異同，經反復修改后，確定自主翻譯的中文版MoCA。

1.2.4 專家評議及修訂 邀請相關領域8名專家(高級職稱4名、中級職稱4名)組成專家評議組。請各專家進行翻譯質量評價并給出修訂建議。

1.2.5 小樣本測試 對存在修訂爭議的項目，在20名年齡≥40歲的正常人中進行小樣本測試，以檢測各修訂草案的可行性。采用交叉對比設計:將同一子測試項目的兩項或以上相似但不同的修訂草案分別放在兩個不同的評估表(評估表1及2)中。同一受試者將在第1天及第3天分別接受兩次評估(先后順序通過投幣決定)，并在第二次評估后讓受試者對各修訂草案進行難易評價。所有測試由1名評估員完成。

1.2.6 長沙版MoCA初稿制定及最終版本確定 根據小樣本測試結果、專家評議組意見，擬定長沙版Mo-CA的初稿并回譯成英文。與原作者反復交流及修改后，最終確定長沙版MoCA。

表1 病例組及對照組人口學特征比較

2 結果

2.1 北京版M oCA應用研究病例組與對照組的比較分析 共有119例受試者參與研究，排除8例疑似AD患者(HIS≤4分)、6例合并PD患者、17例資料不全者。共有88例(病例組56例、對照組32例)進入結果分析。兩組人群的人口學、臨床特征及評估結果的比較見表1。兩組間年齡及受教育程度的差異無統計學意義，病例組男性偏多(經分析，性別對MoCA得分無顯著影響，故本研究未對性別做特殊處理)。兩組間MoCA、MMSE、ADL、FAQ、CESD 結果的差異均有統計學意義。

2.2 北京版M oCA總分與 MMSE、ADL、FAQ 的相關性分析 表2示MoCA與三者均存在中等或偏高的相關性，病例組中相關更明顯。

2.3 北京版M oCA診斷認知障礙的靈敏度及特異度定義CDR得分0分為正常、≥0.5分為認知障礙。以北京版MoCA推薦的劃界分(25/26)及張明園等推薦的MMSE劃界分(文盲:17/18，小學20/21，中學及以上:24/25)為界點，北京版MoCA診斷認知障礙的靈敏度為95.35%、特異度為55.56%，而相對應的MMSE的靈敏度、特異度分別為46.51%、100%。北京版Mo-CA診斷認知障礙的ROC曲線(receiver operator characteristic curve)下面積為0.907(95%可信區間為0.848－0.966)。根據靈敏度和特異度對應的Youden指數最大化為原則，以23/24分為劃界分最理想(靈敏度及特異度分別為86.04%及82.22%)。

2.4 年齡、性別、受教育程度對北京版M oCA初分的影響及新的加分教育程度界點制定 見表3，示在病例組，只有受教育程度對初分的影響有統計學意義。而在對照組，年齡和受教育程度均對初分的影響有統計學意義。采用Nemenyi檢驗法［4］進行受教育程度各亞組間的兩兩比較，發現在病例組可將受教育程度分為文盲+小學、初中+高中+大學兩個亞組。在對照組可將受教育程度分為文盲+小學、初中、高中+大學三個亞組。參照該結果，認為以≤6年(文盲+小學)作為中文版MoCA的加分教育程度界點較理想。

表2 病例組及對照組評估結果比較

2.5 對照組人群北京版M oCA各子測試項目的得分率及受教育程度的影響 見表4、5。MoCA的1分項目的平均得分率為74.14%，得分率在平均水平以下的項目有:復制立方體、犀牛、駱駝、重復1、抽象2、面孔、天鵝絨、教堂。受教育程度影響較大的項目有B型連線、復制立方體、畫鐘、獅、犀牛、連減7、面孔、教堂、定向。

2.6 小樣本測試結果及長沙版M oCA的確定 經反復研究組討論、專家評議、原作者評價后，有三個測試項目存在修訂爭議并進入小樣本測試:①B型連線:存在香港版及我研究組提出的修訂方案(詳見網站公布的長沙版MoCA)兩種備選方案，分別放入評估表1、2中;②臨摹立方體:存在繼續使用實線立方體方案及將立方體背后三條實線變為虛線兩種備選方案，分別放入評估表1、2中;③流暢性測驗:存在4個語音流暢測驗備選發音:“一(yi)”、“中(zhong)”、“大(da)”、“發(fa)”及1個語義流暢測驗備選詞:“動物”。將“一(yi)”、“中(zhong)”、“動物”放入評估表 1，“大(da)”、“發(fa)”放入評估表2。20例參與者中，19例(1名無復測結果)進入分析(男13例、女6例、平均年齡67.26歲、平均受教育年限10.16年)，其中15名對各測試項目的難易給予了評價，結果見表6及表7?？梢?①B型連線:68.4%受試者可正確完成我研究組修訂方案、60.0%受試者認為我研究組修訂方案更難，可認為我研究組修訂方案可行，且較香港版稍難;②臨摹立方體:實線立方及虛線立方的正確完成人數及難易評價相近，提示二者難度相當。經分層分析，發現更多低教育程度者認為實線立方體更難。提示虛線立方體為可行的修訂方案，與原版難度相當，但可能更有利于低教育程度者完成;③流暢性測驗(表8):4個備選發音在1分鐘內說出的平均個數均少于11，說明語音流暢測驗對我國大陸人群過難，如此修訂可出現“地板效應”?！皠游铩闭Z義流暢測驗的平均個數為14.17個，為可行的修訂方案。通過小樣本測試，確定我研究組B型連線修訂方案、虛線立方、動物流暢為最終修訂方案。通過與原作者反復交流及修改(為保證不同Mo-CA版本間的可比性，臨摹立方體測試仍保持實線立方)后，確定長沙版MoCA最終版本。

表3 北京版MoCA總分與MMSE、ADL、FAQ的Pearson相關系數

表4 年齡、性別對北京版M oCA初分的影響(±s，分)

表4 年齡、性別對北京版M oCA初分的影響(±s，分)

1)組內不同年齡亞組間比較，方差不齊，經近似t檢驗，P＜0.05

組別 性別 年齡男女40～60歲 ≥60歲對照組 23.83 ±3.76 24.64 ±4.25 26.83 ±1.53 22.60 ±4.111)病例組 18.53 ±6.69 18.35 ±6.03 19.75 ±6.69 17.95 ±6.30

表5 受教育程度對北京版M oCA初分的影響(±s，分)

表5 受教育程度對北京版M oCA初分的影響(±s，分)

1)組內不同教育程度亞組間比較，方差不齊，經Kruskal-Wallis H檢驗，P＜0.052)組內不同教育年限亞組間比較，方差不齊，經近似t檢驗，P＜0.05

組別教育年限文盲 小學 初中 高中/中專 高中以上 ≤6年 ＞6年教育程度對照組 16.00 ±1.41 20.78 ±2.95 25.13 ±1.73 27.80 ±1.10 26.88 ±1.461) 19.91 ±3.30 26.43 ±1.812)病例組 11.60 ±3.65 17.60 ±4.34 19.00 ±5.65 20.67 ±7.00 20.30 ±8.881) 16.10 ±4.88 19.78 ±6.832)

3 討論

本研究中北京版MoCA與MMSE的得分在病例組中高度相關(r=0.926)，提示二者間有較好的校標關聯效度。按照其推薦的劃界分(25/26分)，北京版Mo-CA診斷認知障礙的靈敏度(95.35%)遠高于MMSE(46.51%)，說明北京版MoCA為一種有效的認知篩查工具，且篩查認知障礙較MMSE敏感。該結果與其它版本MoCA的相關研究類似:MoCA診斷MCI的靈敏度在加拿大、我國北京、廣西人群中的靈敏度分別為90%［1］、92.4%［5］、94.1%［6］，均顯著高于 MMSE。本研究中MoCA診斷認知障礙的ROC曲線下面積為0.907(95%可信區間為0.848～0.966)。ROC曲線下面積為一種可反應診斷準確度的指標，0.90以上表示診斷準確度較高。說明北京版MoCA為一種較為準確的認知診斷工具。國內張麗秀［7］、王延平［8］等的研究中該值分別為0.994、0.846。綜上，北京版MoCA為一種有效、可行的認知篩查量表。

本研究中，以25/26分為劃界分，靈敏度雖高，特異度卻不理想(55.56%)，該值明顯低于國外同類研究。如果將劃界分值調整為23/24分，可顯著改善特異度，同時靈敏度無明顯降低。說明北京版MoCA的推薦劃界分對我國大陸人群可能過高。國內研究者張立秀［7］、王延平［8］、王益［9］等分別將劃界分值調整為24/25分(香港版)、20/21分(協和版)、23/24分(版本未說明)。另外，由于我國大陸人群的平均受教育水平較加拿大低，原著加分教育程度界點(年齡≤12年總分加1分)不適用于我國大陸人群。本研究通過對不同教育程度人群MoCA初分分層對比，認為將此界點調整為≤6年較為理想。該界點恰好與香港版［10］及韓語版［11］MoCA的修訂界點相一致。本研究通過分析對照組中北京版MoCA各子測試項目的得分率及受教育程度的影響，發現有些項目的得分率偏低和/或受教育程度影響較大。經討論，可能原因如下:B型連線中的“甲、乙、丙、丁、戊”五漢字不能被較低教育水平人群識認;“獅”、“犀牛”、“駱駝”、“天鵝絨”、“教堂”不符合我國大陸文化背景;“面孔”過于書面化，不利于低教育水平者記憶;復制立方體、重復1對試驗人群過難等。以上各因素一定程度上限制了北京版MoCA在我國大陸人群中的應用。其它研究者也發現了一些中文版MoCA的不足:賈功偉等［12］認為命名中的三種動物在我國比較少見，抽象思維方式不符合重慶地區的文化背景。王延平等［8］報道MoCA(協和版)言語流暢性測試要求受試者講以“發”字開頭的詞或俗語，對于廣州人群過難，存在地板效應。因此，對MoCA進行本土化修訂，將其改造成一個真正適用于我國大陸人群使用的量表是當前我國大陸MoCA相關研究中最迫切、最重要的方向，具有重要的現實及社會意義。長沙版MoCA為我研究組針對北京版MoCA的一些不足，通過翻譯及修訂英文版MoCA所確定的一種適用于我國大陸人群使用的新的MoCA版本，具有良好的應用發展前景，其信效度檢測及理想劃界分值的制定仍需進一步探索研究。

表6 對照組人群北京版MoCA各子測試項目的得分情況及受教育程度的影響

表7 B型連線及臨摹立方體小樣本測試結果(總人數:19，評價人數:15)

表8 流暢性試驗小樣本測試結果(總人數:19，評價人數:15)

致謝:本文承蒙中南大學湘雅三醫院臨床心理科的鄧云龍、唐秋萍、潘辰;中南大學湘雅三醫院神經內科的雷立芳、李小波、李柳紅、蘇美群的幫助、審閱、指導，謹此致謝。

［1］ Garrett KD，Browndyke JN，Whelihan W，et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment-no dementia:comparisons to patients at risk for cerebrovascular disease and vascular dementia［J］.Arch Clin Neuropsychol，2004，19(6):745－757.

［2］ Nasreddine ZS，Phillips NA，Bédirian V，et al.The Montreal Cognitive Assessment，MoCA:a brief screening tool formild cognitive impairment［J］.JAm Geriatr Soc，2005，53(4):695 －699.

［3］ Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，etal.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards［J］.Stroke，2006，37(9):2220－2241.

［4］ 劉萬里，薛茜，曹明芹，等.用SPSS實現完全隨機設計多組比較秩和檢驗的多重比較［J］.地方病通報，2007，22(2):27－29.

［5］ 溫洪波，張振馨，牛富生，等.北京地區蒙特利爾認知量表的應用研究［J］.中華內科雜志，2008，47(1):36－39.

［6］ 何建明，李玉蓉，韋英秀，等.蒙特利爾認知評估表對阿爾茨海默病的早期診斷［J］.中國神經精神疾病雜志，2010，36(7):437－438.

［7］ 張立秀，劉雪琴.蒙特利爾認知評估量表中文版廣州市老人院人群劃界分探討［J］.中國心理衛生雜志，2008，22(2):123－125.

［8］ 王延平，徐桂蘭，楊少青，等.蒙特利爾認知評估量表識別首次卒中后輕度血管性認知障礙的作用［J］.中華神經醫學雜志，2010，9(5):503－507.

［9］ 王益，張志君，岳春賢，等.中文版蒙特利爾認知評估表在非癡呆性血管性認知障礙篩查中的研究［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19(5):412－414.

［10］ Wong A，Xiong YY，Kwan PW，et al.The validity，reliability and clinical utility of the Hong Kong Montreal Cognitive Assessment(HK-MoCA)in patients with cerebral small vessel disease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2009，28(1):81 －87.

［11］ Lee JY，Dong Woo Lee，Cho SJ，et al.Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic:validation of the Korean version of the Montreal cognitive assessment［J］.JGeriatr Psychiatry Neurol，2008，21(2):104 －110.

［12］賈功偉，殷櫻，虞樂華，等.蒙特利爾認知評估量表與簡易精神狀態檢查用于評定阿爾茨海默病患者認知功能的比較［J］.中國康復醫學雜志，2010，25(4):319－321.

The utility of Beijing Version Montreal Cognitive Assessment in ischem ic cerebrovascular disease patients of Changsha area and the development of Changsha Version Montreal Cognitive Assessment.

JIN Hui，DING Bingrong，YANGXia，LEIZenghui，ZENGXiangliang，BAISong，TANGXiangqi，TU Qiuyun.Departmentof gereology，The Third Xiangya Hospital，Cenral South University，Changsha 410013，China.Tel:0731 －8618837.

ObjectiveTo validate Beijing version Montreal Cognitive Assessment(MoCA)and develop Changsha version MoCA through furthermodifications of MoCA.M ethods MoCA(Beijing Version)and Mini-Mental State Examination(MMSE)were employed to evaluate their cognition，daily life，mood，and psychiatric situation in 56 patients with ischemic cerebrovascular disease and 32 normal controls in Changsha area(all≥40 years old)Regression and receiver operator characteristic curve(ROC curve)analyses were used to analyze every sub-item of Beijing version MoCA to validate and explore its potentialmodifications of Beijing version MoCA.Results The correlation between MoCA(Beijing Version)and MMSE was high(r=0.926).The areas under the receiver operator characteristic curve(ROC curve)for the cognitive impairment group versus normal group by MoCA(Beijing Version)were 0.907(95%confidence interval，0.848－0.966).When cutoff score was 25/26，its sensitivity and specificity for distinguishing cognitive impairmentwere 95.35%and 55.56%，respectively.When cutoff score was 23/24，its sensitivity and specificity for distinguishing cognitive impairmentwere 86.04%and 82.22%，respectively.3 disputed sub-items had entered small sample trial.After repeated discussion andmodification，the final version of Changsha MoCA was developed in July，2010.Conclusions Beijng version Mo-CA is an effective and feasible cognitive screening scale.However，itstillhas several insufficiencieswhich restrict its utility in population ofmainland China.In contrast，Changsha version MoCA is a cognitive screen scale especially for population of mainland China.

Montreal Cognitive Assessment Ischemic cerebrovascular disorders Vascular cognitive impairment Vascular dementia

R743

A

☆湖南省自然科學基金項目“血管性認知功能障礙心理學特征與相關因素”(編號:07JJ5107);湖南省發展與改革委員會項目(08高技)“血管性認知功能障礙心理學特征與相關因素”(編號:湘財企指［2008］149號);中南大學研究生學位論文創新資助項目(編號:2010SSXT073)

* 中南大學湘雅三醫院干部醫療中心(長沙 410013)

E-mail:qiuyuntu@126.com)△中南大學湘雅二醫院神經內科

2010－11－18)

(責任編輯:李 立)

·論 著·