腦室引流術后化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征(附9例報告)

丁之明 楊春盛 徐桂興 廖創新 夏之柏

腦室引流術后化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征(附9例報告)

丁之明*楊春盛*徐桂興*廖創新*夏之柏△

目的 探討腦室引流術后化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征的診斷，治療和預后。方法 回顧性分析2001年6月至2010年6月期間我科治療的9例腦室引流術后化膿性腦室炎合并腦性耗鹽綜合征患者的臨床資料、診斷、治療和預后情況。并提出一種結合補鈉量和治療后血鈉水平變化來推測是否存在腎臟異常排鈉和計算每天腎臟異常排鈉量的方法。結果 患者均在發生腦室炎后1～2 d出現腦性耗鹽綜合征。經過治療，6例治愈，3例死亡。結論 腦室引流術后化膿性腦室炎極易引起腦性耗鹽綜合征，導致病情加重，嚴重影響預后;補鈉治療應以每天腎臟排鈉量作為重要的參考指標。

化膿性腦室炎 腦性耗鹽綜合征 腦室腹腔分流術 腦室外引流術 補鈉治療

化膿性腦室炎是腦室腹腔分流術和腦室外引流術后最為嚴重的并發癥，病死率極高［1－3］。腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)是因顱內病變引起的鈉鹽經腎臟丟失，同時伴隨水份的丟失，造成低鈉血癥和血容量不足［4］。蛛網膜下腔出血、各種腦膜炎、顱腦外傷和腦腫瘤切除術后等繼發腦性耗鹽綜合征的報道越來越多，但是化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征目前國內外尚未見報道［4］。我們于2001年6月至2010年6月間收治腦室腹腔分流術和腦室外引流術后化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征患者9例，通過此組病例對化膿性腦室炎繼發腦性耗鹽綜合征的發生率、發病機制、診斷和治療等做了總結和探討。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例患者中男8例，女1例;年齡17～60歲，中位數年齡48歲;包括顱腦外傷后腦積水右側側腦室腹腔分流術1例，顱腦外傷后腦積水右側側腦室外引流術1例，右側小腦挫裂傷并枕骨大孔疝開顱術后右側側腦室外引流術1例，高血壓性原發性腦室內血腫并梗阻性腦積水雙側側腦室鉆孔外引流術2例，高血壓性基底節腦出血破入腦室系統后繼發性腦室血腫雙側側腦室鉆孔外引流術4例。

1.2 臨床表現 9例患者中8例腦室外引流術患者均發生腦脊液切口漏。患者均出現高熱、頸項強直。此后1～2d開始出現低鈉血癥和血容量不足的癥狀:7例清醒患者表現為躁動或嗜睡、頭痛加重、惡心、嘔吐等，其中3例出現肢體抽搐;2例昏迷患者意識障礙加重，其中1例出現肢體抽搐;所有患者有不同程度的脫水。

1.3 實驗室檢查 所有患者入院后肝腎功能檢查正常。術后每日檢查腎功能和電解質。嚴密觀察引流裝置中腦脊液性狀和切口處腦脊液漏情況。7例患者腦脊液出現渾濁，2例患者腦脊液呈膿性。腦脊液中白細胞和蛋白顯著增高，葡萄糖降低。腦脊液細菌培養結果示:金黃色葡萄球菌3例，鮑曼溶血不動桿菌2例，陰溝腸桿菌1例，表皮葡萄球菌1例，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌混合感染1例，屎腸球菌和溶血葡萄球菌相繼感染1例。9例患者血鈉均低于133 mmol/L，其中3例患者血鈉低于125 mmol/L，1例患者低于120 mmol/L。9例24h尿鈉測定均高于120 mmol，其中1例24h尿鈉高達720 mmol。3例患者的尿鈉濃度測定大于153 mmol/L(0.9%生理鹽水的濃度)。合并尿崩癥1例。所有患者血鉀和尿鉀均正常。7例留置中心靜脈插管患者中心靜脈壓(CVP)＜6.5 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)

1.4 診斷標準 化膿性腦室炎是以腦室內腦脊液的細菌培養呈陽性結果作為診斷標準，并結合感染的臨床表現(高熱、頸項強直等)和腦脊液呈混濁或膿性改變，白細胞和蛋白顯著增高，葡萄糖降低。CSWS診斷指標包括:低血鈉(＜134 mmol/L)、高尿鈉(24 h尿鈉 ＞80mmo1)、血容量減少(＜35 mL/kg)、CVP降低及PCWP降低等。結合臨床上所表現的低血鈉的癥狀 (躁 動、嗜睡、惡心、嘔吐、昏迷 、抽搐)和血容量不足的癥狀 (體位性低血壓、脫水征等)可確診。

1.5 治療方法 針對腦外傷或腦出血的治療包括脫水利尿、止血、預防感染和神經保護等，根據脫水利尿劑的用量相應增加水和電解質的補充。發生化膿性腦室炎后進一步加強抗生素的聯合使用，并依據病原學檢查結果使用敏感抗生素，給藥方式包括靜脈用藥，腦室內和/或鞘內用藥等。腦性耗鹽綜合征的治療主要為擴容和補鈉。患者的補鈉治療方案［5］是以24 h尿鈉總量代替傳統補鈉公式中每天的生理需要量4.5 g，以有效的補充CSWS腎保鈉功能異常時每天經尿大量排出的鈉鹽(注:本組1例患者24 h尿鈉量高達720 mmol)，而不是腎保鈉功能正常時的4.5 g(76.5 mmol)左右。鑒于以上補鈉治療方案需頻繁檢測24 h尿鈉量，嚴重增加臨床工作量，我們首次提出結合補鈉量和治療后血鈉水平變化來推測是否存在腎臟異常排鈉以及計算每天腎臟異常排鈉量的方法。即當發現低鈉血癥合并低血容量時首先按經典補鈉方案治療，如患者血鈉水平能達到預期水平，則患者不存在腎臟異常排鈉;如果治療后達不到預期水平，甚至低于治療前水平，則患者存在腎臟異常排鈉。每日腎臟排鈉量=［治療后預期應達到的血鈉值(mmol/L)－治療后實際血鈉值(mmol/L)］×體質量數(kg)×0.6(女性為0.5)÷17+每日生理需要量4.5 g。以每日腎臟排鈉量代替我們補鈉治療方案中24 h尿鈉量。

2 結果

患者于腦室引流術后7～9d并發化膿性腦室炎，腦室炎發生后1～2 d出現CSWS。經過治療，6例治愈，3例死亡。死亡原因分別是:1例外傷后腦積水腦室腹腔分流患者于4個月后腦室炎繼發CSWS在外院治療期間死于低鈉血癥;1例外傷患者死于不能控制的腦室積膿、腦疝;1例外傷患者腦室炎繼發CSWS導致病情加重，家人放棄治療，回家后死亡。6例治愈患者療程為15～90 d，經過6個月至3年的隨訪期均未見病情復發。

3 討論

化膿性腦室炎發生的誘因包括:患者全身情況較差，免疫力低下，易發生感染性疾病;手術者在手術、換藥和進行腦室內注射藥物等過程中可引發感染，甚至反復感染;外引流時間過長;經過外引流裝置頻繁抽取腦脊液等［1－3，6］。本組病例均不同程度存在上述誘因。另外本組腦室外引流患者均在發生腦脊液切口漏后不久并發化膿性腦室炎，因此我們認為腦脊液切口漏是本組患者化膿性腦室炎的重要誘因，也突顯預防腦室外引流患者發生腦脊液切口漏的重要性，Schade RP等也有類似的報告［7］。對于化膿性腦室炎的診斷標準臨床上存在不同認識，部分作者僅將腦脊液細菌培養呈陽性結果作為診斷標準，部分作者將腦脊液細菌培養雖呈陰性結果但有感染的臨床表現(高熱、頸項強直等)和腦脊液呈混濁或膿性改變，白細胞和蛋白顯著增高，葡糖糖降低也診斷為化膿性腦室炎。本組病例腦脊液細菌培養均呈陽性，因此化膿性腦室炎的診斷是非常明確的。

至于化膿性腦室炎與CSWS的關系，我們認為可以考慮兩者之間存在因果關系，即化膿性腦室炎引起CSWS。因為總結我們同期收住的腦室腹腔分流術和腦室外引流術后未并發腦室炎患者資料未發現有繼發CSWS的情況。而本組中感染多次復發的2例患者在感染控制期尿鈉量恢復至正常范圍，感染期間尿鈉量則顯著增高，也在一定程度上證明這種因果關系。本組病例從出現感染到繼發CSWS的潛伏期為1～2d，短于文獻報道的CSWS多發生于顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤術后 4～7d 的時間［4－5，7－9］。Ulfendahl HR等向鼠腦室內注入高滲鹽水后引起CSWS［10］。而臨床上各種腦膜炎引起CSWS也多見報道［11－13］。因此我們推測化膿性腦室炎繼發CSWS的機理與以上的動物實驗和臨床報道相似，主要是腦室、室周腦組織、鄰近的下丘腦以及蛛網膜下腔受到炎性腦脊液異常滲透壓或/和炎癥產物的刺激，導致利鈉因子的產生和/或中樞神經系統對腎臟神經的支配功能出現異常，最終引起CSWS。由于病例數少，目前推測這種因果關系尚缺乏強說服力，待進一步在臨床中累積病例，或通過化膿性腦室炎的動物模型實驗進一步證實。

CSWS和抗利尿激素不適當分泌綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone SIADH)都屬于中樞性低鈉血癥，兩者臨床表現和部分化驗結果很相似，臨床上極易混淆。CSWS區別于SIADH的最重要特征是細胞外液容量減少和鈉鹽負平衡。中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管楔壓(PCWP)及血容量的測定對二者的鑒別診斷非常有意義，CSWS中CVP、PCWP和血容量降低，而SIADH中CVP和PCWP多升高或正常，血容量增加［5，9］。本組病例均有不同程度的血容量降低的表現和體征，由于治療中已經嚴格參照脫水劑和利尿劑的用量相應增加了水和電解質的補充，因此我們認為患者的血容量降低并非脫水藥物的使用所致，而是由于發生CSWS后經尿丟失水份增多所致。

CSWS最基本的治療是充分的擴容補鈉［4］。目前國內外文獻報道有多種不同的補鈉方案，尚未形成統一規范的補鈉方案，非常不利于對患者進行有效的治療［5，8，11，14］。

在本組病例的補鈉治療中，我們首次提出每日腎臟排鈉量的計算方法。對于該公式的得出和應用，舉例詳述如下:本組中1例男性患者體重約60 kg，血鈉125 mmol/L。我們計劃在第1 d提高血鈉水平至135 mmol/L，按經典補鈉公式計算予補鈉25.7 g，但患者第二天的血鈉值為121 mmol/L，不僅未達到預期的135 mmol/L，反而下降到治療前水平以下，因此患者存在明顯的腎臟異常排鈉。異常排鈉量不僅抵消此次治療中的補鈉量(25.7 g)，還使血鈉進一步下降4 mmol/L(丟失鈉5.6 g)，因此異常排鈉量為兩者之和(31.3 g)。第二天計劃將血鈉提高至131 mmol/L，應同時補充鈉缺失量21.2 g和異常排鈉量31.3 g，總計52.5 g。依此類推在2～3 d可將血鈉糾正到正常水平，此后僅需補充每日的異常排鈉量。

本組患者中有3例最終死亡，提示在外傷或腦出血基礎上并發化膿性腦室炎，并進一步繼發CSWS對患者的預后有非常不利的影響。因此我們強調臨床上應想方設法避免醫源性化膿性腦室炎的發生。

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* 中山大學附屬第一醫院黃埔院區神經外科(廣州 510700)

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△中山大學附屬第一醫院神經外科

2011－03－08)

(責任編輯:甘章平)

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