新型帶纖毛彈簧圈聯(lián)合NBCA栓塞治療刀砍傷后一側(cè)椎動(dòng)脈斷裂合并假性動(dòng)脈瘤形成1例

張炘 段傳志 李鐵林 龍霄翱 羅斌 何旭英

新型帶纖毛彈簧圈聯(lián)合NBCA栓塞治療刀砍傷后一側(cè)椎動(dòng)脈斷裂合并假性動(dòng)脈瘤形成1例

張炘*段傳志*李鐵林*龍霄翱*羅斌*何旭英*

外傷性椎動(dòng)脈損傷 假性動(dòng)脈瘤 血管內(nèi)治療

外傷性椎動(dòng)脈(vertebral artery，VA)顱外段假性動(dòng)脈瘤通常源于頸部嚴(yán)重的鈍傷和穿透?jìng)?－2］。由于受頸椎的嚴(yán)格保護(hù)，VA斷裂的發(fā)生率非常低，而VA斷裂導(dǎo)致的顱外段假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率更低［3］。但是，一旦頸部遭受?chē)?yán)重的穿透?jìng)麑?dǎo)致VA斷裂而形成假性動(dòng)脈瘤，將出現(xiàn)一系列難以預(yù)料的臨床癥狀，甚至危及生命。目前，對(duì)于外傷性VA假性動(dòng)脈瘤的治療方法目前還存在一定爭(zhēng)議。其治療方法的選擇主要取決于血管損傷部位、大小以及手術(shù)的難易程度［4－5］。本例患者因刀砍傷致VA斷裂而頸部大出血，采用大量紗布填塞傷口后勉強(qiáng)止血。但是一旦去除紗布，傷口則再次大出血。在這種情況下，我們采用新型帶纖毛彈簧圈聯(lián)合n－butyl－2－cyanoacrylate(NBCA)進(jìn)行血管內(nèi)VA栓塞，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，36歲，因“右頸部刀砍傷導(dǎo)致失血性休克4 d”于2007年10月28日入住。患者于4d前被人用刀砍傷頸部致大量出血而昏迷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右頸部傷口加壓填塞止血以及輸血、補(bǔ)液等治療后蘇醒，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)神清，面色蒼白，頸部疼痛，四肢乏力，低熱，胸悶，余無(wú)不適。查體:頸部見(jiàn)一15cm長(zhǎng)的橫行傷口，內(nèi)添大量醫(yī)用紗布，神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。頸部CT顯示右側(cè)C5水平處VA損傷伴假性動(dòng)脈瘤形成。診斷考慮右側(cè)VA損傷合并假性動(dòng)脈瘤形成。于10月30日在全麻下行右頸部清創(chuàng)+血管神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)。在逐漸去除傷口填塞紗塊，試圖尋找損傷血管結(jié)扎的過(guò)程中傷口再次大出血，同時(shí)患者血壓急劇下降，立即予輸血、補(bǔ)液，并重新向傷口內(nèi)填塞碘紡紗布，壓迫止血，間斷加壓絲線縫合后患者病情暫時(shí)穩(wěn)定，傷口處無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后病例討論后認(rèn)為，該患者高度懷疑右側(cè)VA斷裂，外科手術(shù)結(jié)扎VA已無(wú)可能，可予血管內(nèi)栓塞治療。遂于11月1日在全麻下先行診斷性全腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，提示:左側(cè)VA無(wú)狹窄，基底部存在盜血現(xiàn)象(圖1 A)，右側(cè)VA斷裂，造影劑流入裂口周?chē)梢?jiàn)部分造影劑流入頸靜脈(圖1 B)。遂于右側(cè)VA近心端置入4枚新型帶纖毛彈簧圈(5 mm×5 cm，4 mm×3 cm，3 mm×10 cm，3 mm×6 cm)進(jìn)行栓塞，右側(cè)VA－DSA顯示:右側(cè)VA完全閉塞(圖2 A);左側(cè)VA－DSA:造影劑倒流至右側(cè)VA破裂口(圖2 B)。遂經(jīng)左側(cè)VA、基底動(dòng)脈途徑予2枚新型帶纖毛彈簧圈(4 mm×3 cm，3 mm×6 cm)栓塞右側(cè)VA遠(yuǎn)端(圖2 C)。再次DSA結(jié)果顯示:左側(cè)VA血液仍向右側(cè)VA斷口返流(圖2 C)，遂經(jīng)微導(dǎo)管注入66%NBCA(B.Braun，Tuttlingen，Germany)0.5 mL(圖2 D)。再行DSA提示右側(cè)VA裂口完全閉塞，造影劑返流消失，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好(圖2 E)。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，3 d后予頸部傷口清創(chuàng)縫合術(shù)及游離植皮術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)任何神經(jīng)功能缺損癥狀。3年臨床隨訪患者無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀，頸部血管彩超檢查顯示右VA完全閉塞(圖2 F)。

2 討論

顱外段VA損傷很罕見(jiàn)，只有1%～6%的頸部穿透?jìng)蓪?dǎo)致VA損傷［6－7］。通常，VA 顱外段損傷后有多種表現(xiàn)。Herreraa等［1］研究發(fā)現(xiàn)，50%的 VA損傷患者表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，Mwipatayi等［5］也發(fā)現(xiàn)，40%的VA顱外段損傷患者表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，他們還將VA分成了四部分，并且提出，V2(C6到C2)和V3段(C2到顱骨基線水平)損傷外科手術(shù)比較困難，適合血管內(nèi)治療。Bell等［8］同樣認(rèn)為，III區(qū)外科手術(shù)治療存在技術(shù)性難題。但對(duì)于出血量大、活動(dòng)性血腫擴(kuò)大、休克的患者而言，外科手術(shù)仍然是首選。

圖1 A:左側(cè)VA－DAS顯示左VA盜血;B:右側(cè)VA－DSA顯示造影劑外滲(三角箭頭)，右側(cè)VA假性動(dòng)脈瘤形成(白色箭頭)，傷口填塞大量紗布(黑色箭頭).

本例患者表現(xiàn)為C5水平右VA斷裂后假性動(dòng)脈瘤形成伴創(chuàng)口大出血，傷口內(nèi)填塞大量紗塊，一旦去除紗塊便再次大出血，出現(xiàn)血壓劇降，甚至危及生命，因此外科手術(shù)結(jié)扎VA已經(jīng)證實(shí)不可行，血管內(nèi)栓塞成為了首選。

圖2 A:4枚帶纖毛彈簧圈栓塞右側(cè)VA近心端后顯示右側(cè)VA完全閉塞;B:造影劑返流至右側(cè)VA遠(yuǎn)端;C:右側(cè)VA遠(yuǎn)端置入2枚帶纖毛彈簧圈(黑色箭頭)后，DSA顯示對(duì)側(cè)血流仍逆流至右側(cè)椎動(dòng)脈裂口處(白色箭頭);D:彈簧圈(黑色箭頭)聯(lián)合NBCA(白色箭頭)栓塞右側(cè)VA遠(yuǎn)端后假性動(dòng)脈瘤不顯影;E:右側(cè)VA完全閉塞(黑色箭頭)，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好(白色箭頭);F:頸部血管彩超顯示右側(cè)VA完全閉塞

研究顯示，在保留一側(cè)VA通暢的情況下結(jié)扎患側(cè)VA，即使患者耐受，隨后的神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥仍然高達(dá)8%以上，而在對(duì)側(cè)VA血供不充足的情況下神經(jīng)功能缺損等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高［9］。此外，還有研究表明［10］，在后交通動(dòng)脈發(fā)育不良、后循環(huán)絕大部分靠單支VA供血的情況下，在該側(cè)VA內(nèi)行血管內(nèi)栓塞治療時(shí)容易出現(xiàn)顱內(nèi)血管痙攣和缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)后循環(huán)供血區(qū)域完全依靠一側(cè)VA供血時(shí)這一風(fēng)險(xiǎn)呈明顯上升趨勢(shì)。本例患者在行診斷性DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在局部血管痙攣和右側(cè)VA缺血征象，動(dòng)脈注入鹽酸罌粟堿后盡管血管擴(kuò)張效應(yīng)沒(méi)有馬上表現(xiàn)出來(lái)，但后患者隨后也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀，這可能得益于此前血管擴(kuò)張劑的使用。

綜上所說(shuō)，嚴(yán)重頸部穿透?jìng)麑?dǎo)致的顱外段VA假性動(dòng)脈瘤十分罕見(jiàn)，尤其是在其破裂伴有大量出血的情況下治療十分棘手。如果外科血管結(jié)扎術(shù)難以實(shí)施，在對(duì)側(cè)VA通暢的情況下，經(jīng)血管內(nèi)栓塞結(jié)扎患側(cè)VA則安全可行。此外，術(shù)前全面仔細(xì)評(píng)估影像學(xué)結(jié)果對(duì)于制定治療方案、后續(xù)血管內(nèi)栓塞是順利實(shí)施至關(guān)重要。血管擴(kuò)張劑有助于預(yù)防后期血管痙攣和缺血性中風(fēng)的發(fā)生。此外，臨床和影像學(xué)隨訪有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、載瘤動(dòng)脈再通以便及時(shí)制定相應(yīng)的治療策略。

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* 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科、廣東省神經(jīng)外科研究所(廣州 510282)

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R 641;R 743.9 (

2011－02－22)

A (責(zé)任編輯:甘章平)

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