451例新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)臨床分析

楊堅(jiān)貞

451例新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)臨床分析

楊堅(jiān)貞

目的 討論新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床效果。方法對451例非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)(陰式切除術(shù))的臨床資料進(jìn)行分析，并與腹式子宮切除術(shù)的420例進(jìn)行對比分析。結(jié)果兩組手術(shù)均獲成功，而兩組術(shù)后腸管恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，陰式切除術(shù)優(yōu)于腹式切除術(shù)。結(jié)論新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)(TVH)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無術(shù)后切口痛、無腹部瘢痕、住院時間短、醫(yī)療費(fèi)用低等諸多優(yōu)點(diǎn)。

非脫垂子宮;子宮切除術(shù);陰道式

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2002年12月至2010年12月婦產(chǎn)科非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)(以下稱陰式切除術(shù))451例為研究組，其中包括子宮肌瘤268例、子宮肌腺癥108例、功能失調(diào)性子宮出血75例。子宮大小在孕12～15周有102例，年齡40～55歲。同期經(jīng)腹式子宮切除術(shù)420例為對照組，其中在病例選擇、術(shù)前準(zhǔn)備與陰式組完全相同。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

兩組患者術(shù)前3 d行陰道沖洗、消毒，術(shù)前晚及術(shù)日晨，常規(guī)行腸道清潔準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方法 采用L 2～3硬腰聯(lián)合麻醉平面達(dá)胸8以上。

1.2.3 手術(shù)步驟

1.2.3.1 取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，兩把宮頸鉗夾宮頸向下牽引子宮。

1.2.3.2 環(huán)切宮頸、陰道交界處陰道黏膜。在準(zhǔn)備切開的黏膜下，注射含護(hù)腎素0.2 mg的生理鹽水100 ml。于膀胱宮頸溝下方約0.2 cm處橫行切開黏膜，深達(dá)宮頸筋膜深約3～4 cm，并向二側(cè)及宮頸后方延長切口，環(huán)繞宮頸。

1.2.3.3 用組織剪銳性加鈍性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙直達(dá)前后腹膜反折。

1.2.3.4 處理骶主韌帶，一并鉗夾切斷后雙道縫扎。

1.2.3.5 切開前后腹膜反折。切緣縫線牽引作標(biāo)志。

1.2.3.6 處理子宮動靜脈。在子宮腹部水平靠子宮鉗夾子宮血管及周圍的闊韌帶，切斷，雙道結(jié)扎。

1.2.3.7 肌瘤控出及子宮切開。子宮大于妊娠11周以上，直接取出困難，先將瘤體控出或?qū)⒆訉m縱行剖開縮小子宮體積。

1.2.3.8 處理闊韌帶，固有闊韌帶及輸卵管。用子宮卵巢固有韌帶拉鉤(佛山市婦幼保健院設(shè)計(jì))將固有韌帶及圓韌帶一并勾出、鉗夾、切斷并縫扎。

1.2.3.9 陰道斷端及腹膜縫合。采用一層縫合法，由陰道后壁黏膜-后壁腹膜、韌帶殘端、前壁腹膜、前壁陰道黏膜，自二角部開始用1-0可吸收線向中間連續(xù)縫合，于中間打結(jié)。放上腹腔引流管。

1.2.3.10 術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，陰道填塞碘伏紗布止血。

對照組按傳統(tǒng)方法行腹式子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，采用t檢驗(yàn)行兩組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組451例手術(shù)順利進(jìn)行，其中1例右側(cè)輸卵管疝于術(shù)后1個月陰道反復(fù)多量出血，而行陰式與腹式聯(lián)合切除右輸卵管，術(shù)后一周痊愈出院。1例膀胱損傷，術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)，住院10 d痊愈出院。手術(shù)的平均時間為65 min(35～90 min)，平均出血量為80 ml(50～100 ml)，這兩項(xiàng)指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)意義上與腹式切除術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后的腸管恢復(fù)時間和住院時間，陰式切除術(shù)分別需要9～23 h和4～8 d，而腹式切除術(shù)則需要16～30 h和6～10 d。兩種方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，陰式切除術(shù)優(yōu)于腹式切除術(shù)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組手術(shù)效果及術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)范圍分析 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，陰式子宮切除術(shù)被婦科醫(yī)師廣泛應(yīng)用。陰式子宮切除術(shù)的適用范圍與腹式切除術(shù)相同，比如:子宮肌瘤，子宮腺肌癥、宮頸原位癌及鏡下早期浸潤癌、子宮異常出血等［1］。本資料顯示，新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)(TVH)是安全可靠的，但術(shù)前必須考慮受術(shù)者的子宮情況，例如大小、活動度及陰道彈性等。目前雖然對于受術(shù)者子宮的大小沒有嚴(yán)格限制，但通常認(rèn)為，子宮越大，手術(shù)難度越大。子宮體積小于孕12～14周，質(zhì)量在600 g以下經(jīng)陰道切除是安全的［2］。本組病例中有孕3個月大小子宮18例，手術(shù)順利完成。子宮的活動度可以根據(jù)牽拉宮頸下移的位置情況來判定，以宮頸鉗牽拉宮頸，如果宮頸下移至陰道口為活動度良好，下移至坐骨棘下＞1 cm為活動度一般，下移＜1 cm者為活動度差［3］。在手術(shù)進(jìn)行前，最好先確定子宮的活動度為一般以上，再進(jìn)行陰式切除術(shù)，否則容易出現(xiàn)中途改變手術(shù)方式，增加患者的痛苦。另外，對子宮闊韌帶內(nèi)肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮與周圍有粘連、附件有嚴(yán)重病變、有下腹部手術(shù)史、陰道瘢痕狹窄及未產(chǎn)婦等患者，或者對懷疑或確診為子宮惡性病變者，不宜或慎行陰式子宮切除術(shù)。3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)討論 盡管陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)原理，對腸胃道干擾小，但是也有一些缺點(diǎn)，比如術(shù)中因手術(shù)視野小，操作困難等缺陷，容易導(dǎo)致膀胱、直腸、輸尿管等鄰近臟器損傷及術(shù)后陰道流血。因此在手術(shù)過程中必須注意一下幾點(diǎn)。①麻醉效果要好即麻醉充分。松馳的盆底有利于子宮向下牽拉，因此通常采用腰硬聯(lián)合麻醉，平面要達(dá)胸8以上。②為了減少手術(shù)中對子宮鄰近組織的影響，應(yīng)熟練掌握盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)前采用合理的措施如排空膀胱，肥皂水灌腸等。③鈍性分離膀胱宮頸間隙、宮頸直腸間隙時要小心謹(jǐn)慎，注意解剖位置充分游離，剪開直腸窩反折腹膜進(jìn)入盆腔，膀胱反折腹膜常在術(shù)中被打開。因此能否成功完成陰式子宮切除術(shù)并有效避免手術(shù)并發(fā)癥主要與手術(shù)者技術(shù)的熟練程度、手術(shù)適應(yīng)證的正確把握及某些特殊器械的配備有關(guān)。本文介紹的451例手術(shù)中449例成功完成陰式全子宮切除術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)輸卵管疝，之后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)一周后痊愈，為防止發(fā)生輸卵管疝:①術(shù)野必須徹底止血。②縫合子宮直腸窩腹膜時，必須對合準(zhǔn)確，縫合牢固，腹膜切口兩端必須緊密關(guān)閉。另一例膀胱損傷，術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)，住院10 d痊愈出院。上述結(jié)果表明本醫(yī)院具備該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)的核心技術(shù)。

3.3 新式TVH的應(yīng)用前景 非脫垂陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于腹部無切口、不留瘢痕，不會對受術(shù)者的外形造成影響而增加其心理負(fù)擔(dān)。另外如果合并陰道前后壁膨出或陳舊會陰裂傷，還可以和子宮手術(shù)一起做［4］。此外，此種手術(shù)利用陰道這一天然孔道進(jìn)行手術(shù)，對盆腹腔其他臟器污染少，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后傷口疼痛少，住院時間短，住院費(fèi)用低，術(shù)后對生活影響小，患者樂于接受［5］。而且，整個手術(shù)不需要昂貴復(fù)雜的設(shè)備，操作簡單，適合于基層醫(yī)院采用。同時隨著陰式切除術(shù)不斷改良，手術(shù)器械的不斷更新以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，在歐美國家已占全子宮切除術(shù)的60%以上［6］。

總之，新式TVH是一種操作簡單，安全性能高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無術(shù)后切口痛的一種子宮切除術(shù)方法。只要嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)范圍，具備扎實(shí)的手術(shù)基本功、熟練的陰式手術(shù)技巧及專用的陰道手術(shù)器械，就能使TVH手術(shù)順利完成。在提高生活質(zhì)量、提倡微創(chuàng)技術(shù)的今天，TVH手術(shù)具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。

［1］ 徐曉紅.陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)療效比較.浙江醫(yī)學(xué)雜志，2006，28(10):847-848．

［2］ Hoffman MS，DeCesare S，Kalter C Abdominal hysterectomy versust ransvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri.Am J Obstet Gynecol，1994，171(2):309-313．

［3］ 汪星星，宋安安，廖東霞.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)206例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(7):427-428．

［4］ 陳龍，柳曉春，謝慶煌.644例非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除臨床總結(jié)分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(6):360-361．

［5］ 董完秀.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)60例分析.廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(3):411．

［6］ Di Spiezio，Sardo A，Mazzon I，et al.Hysteroscopic treatment of atypical polypoid adnomyoma diagnosed incidentally in a young infertile woman.Fertil Steril，2007，2:202-215．

351200福建省莆田市仙游南門婦產(chǎn)專科醫(yī)院