三維適形放療治療原發性肝癌26例療效觀察

羅曉勇 胡立宏 張鳳祥

（1 東莞市東華醫院，廣東 東莞 523120；2 洛陽解放軍150醫院，河南 洛陽 471003）

三維適形放療（3 dimensional conformal rediation treatment，3DCRT）是近年來出現的一種新的放射治療技術。其應用共面或非共面等中心技術以多野或多弧進行照射，使放射高劑量分布在三維方向上與腫瘤形狀一致，從而能夠最大限度地保護正常組織，增加腫瘤靶區放射治療劑量，提高腫瘤的局部控制率。我們對26例原發性肝癌大分割3DCRT的治療效果進行回顧性分析，探討其臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

自2003年11月至2006年2月間，洛陽解放軍150中心醫院采用3DCRT治療26例原發性肝癌患者（均未行手術）。其中男性24例，女性2例，年齡39～75歲，中位年齡58歲，20例患者經細針肝穿刺細胞病理學檢查明確診斷，其余患者根據臨床癥狀、體征、影像學及甲胎蛋白（AFP）值等確診。所有患者滿足以下條件：①Karnofsky評分≥70分；②無明顯黃疸腹水，惡病質或遠處轉移；③肝功能大改正常；④腫瘤占肝臟體積的70%以下。患者詳細資料見表1。本組有6例在性3DRCT前進行了肝動脈化療栓塞治療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）。

表1 患者臨床資料（n = 26）

1.2 治療方法

患者平躺在一個兩邊有刻度，內側有CT指示器，里面放置真空袋的定位框架里，患者靠真空袋抽真空后的塑型固定于體部定位框架中，CT按腫瘤靶區5mm間隔瘤灶外10mm間隔連續掃描獲得圖像資料，CT圖像輸入三維治療計劃系統，勾畫臨床靶體積（Clinical Target Volume，CTV）及計劃靶體積（Planning Target Volume，PTV），設計放射治療計劃，根據各射野靶區形狀制作擋鉛塊，治療時根據治療計劃要求，經擺位，調整床的三維坐標，使靶區等中心與機器等中心重合后，由直線加速器進行等中心適形照射。26例患者共35個肝內癌灶接受3DCRT治療，患者PTV的平均值為141.3cm3（31～253cm3），治療總劑量為35～48Gy，分5～12次完成，隔日1次，分割劑量為4～7Gy。

2 結 果

所有患者隨訪6個月以上，2例患者6個月后失訪，以死亡計算。局部療效以治療后1～3個月CT或MRI檢查結果評價：CR 3灶，PR 19灶，NC 10灶，PD 3灶。治療前AFP≥200ng/mL 14例，治療后2例降至正常，6例下降50%以上。隨訪中發現，10例患者出現PTV外的肝內轉移，4例行2次治療，均獲PR。6例患者出現肝外轉移，包括肺轉移2例，胰腺、腹膜、腹腔淋巴結及骨轉移各1例，其中肺轉移1例合并肝內轉移。26例患者1、2、3年生存率為57.7%（15/26）、30.8%（8/26）、23.1%（6/26），中位生存時間14個月。4例患者尚健在，已分別生存36、43、44、50個月，均為治療有效患者。

治療過程中，8例患者有不同程度的惡心嘔吐等消化道反應，于治療前肌注胃復安可明顯減輕癥狀，10例患者出現肝功能損害，包括轉氨酶升高及黃疸加重，其中2例患者伴有堿性磷酸酶升高。4例患者出現白細胞和（或）血小板減少。所有患者都能較好耐受治療，無毒副反應引起的治療中斷。

3 討 論

肝癌的放射治療既往較少受到人們的重視，原因在于以往肝癌的放射治療方法照射面積偏大造成正常肝組織損傷，使患者難以耐受較高劑量的治療。一般認為，全肝照射的劑量不宜超過35Gy（1.5Gy/次×23～24次）[1]，而此劑量難以控制腫瘤。三維適形放療可以做到使高劑量分布在三維方向上與腫瘤形狀一改，且劑量梯度陡峭衰減，在不增加正常組織并發癥的基礎上，較大幅度提高腫瘤局部治療劑量，從而獲得較高的治療增益比。

不能切除的原發性肝癌主要的治療手段是TACE，近期療效顯著，但遠期效果仍不理想，主要原因在于栓塞后側枝循環建立及肝臟腫瘤雙重供血的原因，即使多次重復TACE，腫瘤細胞壞死率仍難超過44%[2-4]。綜合文獻報道，TACE治療的3年生存率約為20%，5年生存率約為6%[5，6]。我院TACE治療原發性肝癌1、2、3年生存率分別為49.2%、18.3%、16.5%，中位生存時間為12個月。本組患者三維適形放療后1、2、3年生存率為57.7%、30.8%、23.1%，中位生存時間為14個月。盡管本組缺乏對照研究，但結果提示3DCRT有助于提高原發性肝癌的生存率。

本組患者經3DCRT治療后，有10例患者出現射野外的肝內轉移，另有6例患者出現肝外轉移。肝癌轉移是一個復雜過程，其機制目前尚不清楚。由于本組患者病期均較晚（多為Ⅲ期和ⅣA期），在治療開始前，可能多數腫瘤已有轉移。因此，針對中晚期肝癌的系統性綜合治療十分必要。有資料表明，肝動脈栓塞和（或）化療結合局部放療可以提高肝癌患者的生存率[7]。本組6例患者在3DCRT前采用TACE治療2～3次，均存活超過1年；合并門脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）的原發性肝癌患者預后不良，郭偉劍等（13）報告外放射治療可以延長肝癌伴有門靜脈癌栓患者的生存期。本組5例合并PVTT患者應用3DCRT治療后2例門脈癌栓縮小，1例穩定，存活超過1年，亦顯示PVTT不是大分割3DCRT治療的禁忌癥。

本組資料顯示，三維適形放療毒副反應輕微，急性毒副反應主要是輕度可逆性肝功能的損傷和血液毒性，雖然2例患者出現堿性磷酸酶明顯升高，但未發現典型的放射性肝炎的表現。晚期毒副反應包括2例十二指腸潰瘍，1例胃潰瘍，均為病灶位于肝左葉的患者，提示我們在設計左葉肝癌患者的治療計劃時，應盡量避免胃及十二指腸受到高劑量照射。

[1] Feigen M,Lavrin L,Mameghan H,et al.Radiation hepatitis following moving strip radiotherapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1983,9(3)：397.

[2] Higuchi T,Kikuchi M,Okazaki M.Hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.A histopathologic study of 84 resected cases[J].Cancer,1994,73(9)：2259.

[3] Ohto M,Yoshikawa M,Saisho H.Nosurgical treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients[J].World J Surg,1995,19(1)：42.

[4] Lin CL,Fan ST.Nonresectional therapies for hepatocellular carcinoma[J].Am J Surg,1997,173(4)：358.

[5] ParkW,LimdoH,PaikSW,et al.Local radiotherapy patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005,61(4)：1143.

[6] 周振華 ,劉魯明 ,成文武 ,等.原發性肝癌的介入治療和三維適形放療[J].中華腫瘤雜志 ,2006,28(3)：232.

[7] 郭偉劍,吳萬垠,吳國華,等.原發性肝癌合并門脈癌栓的治療[J].實用腫瘤雜志,2000,15(2)：105.