椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥68例體會

張立軍

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

腰椎間盤突出癥（lumbar dise herniation，LDH）是一種因腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激和壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的綜合征。LDH是骨科臨床的常見病，青壯年發(fā)病居多，發(fā)病原因多為急性損傷、過度負(fù)荷、脊柱生理彎曲改變或脊柱畸形等造成。發(fā)病后患者痛苦大，并對其工作、生活均有影響。傳統(tǒng)上對保守治療不能緩解的多行手術(shù)治療，筆者于2008年2月至2011年1月采用椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出患者癥68例，取得滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月至2011年1月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院骨科住院的腰椎間盤患者136例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥》[1]擬訂的“腰椎間盤突出”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)CT、MRI掃描證實(shí)為腰椎間盤突出，且腰椎管中矢狀徑＜10mm，側(cè)隱窩＜2mm為側(cè)隱窩狹窄。③神經(jīng)性間歇性跛行500米以內(nèi)伴有頑固性疼痛癥狀。④經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無好轉(zhuǎn)，或反復(fù)發(fā)作，影響患者正常的工作和生活。⑤排除腰椎滑脫、腫瘤等其他疾病。共入組患者136例，其中男性82例，女性54例，年齡40～65歲，平均（54.7±11.6）歲；病程1～12年，平均（5.4±3.5）年；從事體力勞動者118例，有外傷史者18例；臨床癥狀和體征：136例患者均有腰痛伴下肢放散痛、間歇性跛行等程度不等的腰腿痛的臨床癥狀；雙側(cè)下肢受累者有27例，單側(cè)下肢受累者有109例；直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性者有72例；肌力減弱者有46例；小腿淺感覺減退者有42例，伸拇長肌肌力減退者有24例；伴有大小便障礙者有5例；伴有不同程度的腰部后伸受限者有116例；L3～4突出者24例，L4～5突出者98例，L5～S1突出者14例；狹窄節(jié)段的椎管矢狀徑≤10mm者有52例，側(cè)隱窩前后徑≤3mm者有84例。將入組的136例患者隨機(jī)分為觀察組（椎板開窗減壓組）和對照組（全椎板切開組）各68例，兩組患者在性別、年齡、病程、病情等一般資料方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

椎板開窗潛行減壓術(shù)治療組在全麻或持續(xù)腰硬外麻醉下，規(guī)消毒、鋪巾，取患者俯臥位，腹部懸空。根據(jù)影像學(xué)檢查所示髂嵴或髂后上棘與椎間隙之關(guān)系體表定位，保留棘突及棘上韌帶，剝離骶棘肌，達(dá)腰背筋膜，顯露椎板、椎間隙及黃韌帶。確認(rèn)病變間隙無誤，切除椎板間黃韌帶和椎板邊緣全層切開黃韌帶。直角椎板鉗咬除上下椎板上緣少許，彎頭椎板咬骨鉗潛行咬除上下椎板腹側(cè)部及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根及突出之髓核組織。摘除變性髓核組織，并沿椎旁側(cè)壁切除增生凸入椎管內(nèi)骨贅。神經(jīng)剝離器剝離粘連神經(jīng)根，探查神經(jīng)根松緊度，再用槍狀咬骨鉗擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩。生理鹽水沖洗，探查減壓效果滿意為止。依次縫合創(chuàng)口，常規(guī)負(fù)壓引流，48h拔除。術(shù)中要求視野清晰，靜脈叢出血用明膠海棉填塞壓迫。對照組全椎板切除術(shù)手術(shù)方法如文獻(xiàn)所述[2]，對于其中合并主椎管狹窄的病例均采用中間椎板切除的手術(shù)方式。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～4d，神經(jīng)營養(yǎng)藥、激素、和脫水藥及強(qiáng)止痛劑等。術(shù)后3d后床上直腿抬高活動。2周后創(chuàng)口拆線。手術(shù)4周后患者戴腰圍行走，腰圍保護(hù)3個(gè)月。3個(gè)月后去除腰圍繼續(xù)做腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[3]擬定，優(yōu)：疼痛癥狀消失，直腿抬高≥70°，下肢肌力、感覺恢復(fù)，工作恢復(fù)正常；良：疼痛癥狀基本消失，直腿抬高≥70°，下肢肌力、感覺有所恢復(fù)，恢復(fù)正常工作；可：疼痛癥狀仍有部分存在，下肢肌力、感覺有所恢復(fù)，勉強(qiáng)恢復(fù)正常工作；差：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率以優(yōu)+良計(jì)算。采用VAS評分（視覺模擬量表）評價(jià)術(shù)前后根據(jù)患者疼痛程度，即無痛記錄為0分，難以忍受的疼痛記錄為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理；結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

本組研究病例均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，觀察組優(yōu)32例，良29例，可4例，差3，優(yōu)良率為89.71%；對照組優(yōu)27例，良25例，可10例，差6例，優(yōu)良率為76.47%。兩組優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.239，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者優(yōu)良率對比見表1。

表1 兩組患者優(yōu)良率對比

2.2 兩組術(shù)后患者腰腿痛VAS評分比較

見表2。相對于對照組，觀察組治療后12個(gè)月VAS評分對比，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，P＜0.05。

表2 兩組患者腰腿痛VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者腰腿痛VAS評分比較（±s）

注：*與對照組相比，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，P＜0.05

組別 觀察組 對照組例數(shù) 68 68治療前 6.87±1.26 6.92±1.30治療后3個(gè)月 2.92±1.0 3.12±1.12治療后12個(gè)月 2.37±0.9* 2.76±1.05

3 討 論

腰椎間盤突出是引起下腰痛的常見原因，占腰腿痛患者的25%～40%[4]，常與腰椎管狹窄合并存在。近年來，腰椎間盤突出癥的外科治療技術(shù)得到迅速發(fā)展，其目的是解除對神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫和炎性反應(yīng)，現(xiàn)已形成了多種公認(rèn)的有效的治療方法和技術(shù)。對于有明顯神經(jīng)根受壓癥狀、產(chǎn)生神經(jīng)根功能缺損、癥狀嚴(yán)重而經(jīng)長期嚴(yán)格非手術(shù)治療無效以及多次反復(fù)發(fā)作者均需行手術(shù)治療[5]。

既往腰椎間盤突出并椎管狹窄癥多采用用半椎板或全椎板切除髓核摘除術(shù)。但隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)全椎板切除此類方法對腰椎后柱結(jié)構(gòu)損傷相對較大，且容易造成成椎間不穩(wěn)、椎間隙狹窄以及周圍骨質(zhì)增生，同時(shí)纖維組織代替正常組織從而容易導(dǎo)致瘢痕形成而最終引起腰腿痛等并發(fā)癥[6]。因此我們研究使用椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥，由于椎板開窗減壓術(shù)存在著術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高等缺點(diǎn)，所以我們手術(shù)中對椎管內(nèi)的椎間盤組織清理干凈，并用小的髓核鉗鉗取椎間盤內(nèi)的髓核組織，游離的、容易取出的髓核組織取出徹底，避免用刮匙刮軟骨板，并用鹽水反復(fù)沖洗間隙，清除碎屑。從而減少游離的髓核術(shù)后再次脫出及避免因間盤過度切除而造成的椎問盤塌陷。

本組研究發(fā)現(xiàn)相對于對照組，觀察組的臨床療效以及VAS術(shù)后評分均優(yōu)于前者，證明椎板開窗減壓術(shù)的有效性。因此，我們研究認(rèn)為椎板開窗減壓法具有創(chuàng)傷小，對脊柱解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性影響小，術(shù)后康復(fù)快，術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀小等優(yōu)點(diǎn)。并能提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：23-25.

[2] 脊少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2002：1520.

[3] 陳佑幫.中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社,1994：294.

[4] 韓春,覃文報(bào),余永壯,等.椎間盤臭氧注射與椎板開窗治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效對比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(5)：454-545.

[5] Sasaki M,Aoki M,Yoshimine T.Lateral fenestration combined with spinal canal decompression through contralateral laminotomy for radiculopathy caused by lumbar canal stenosis and lumbar foraminal stenosis： a case report[J].No Shinkei Geka,2010,38(5)：477-483.

[6] 李健,胡濤,高梁,等.椎板開窗潛行減壓治療腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(22)：3915-3916.