78例拒絕上學住院兒童的臨床癥狀分析

任傳波 董文科 許俊亭

（大連第七人民醫院，遼寧 大連 116023）

隨著人們生活節奏的加快，社會競爭的日益激烈，兒童青少年的心理健康問題越來越收到人們的重視。目前臨床上關于兒童拒絕上學的病例越來越常見，拒絕上學成為近年來在兒童青少年心理衛生門診常見的心理問題[1]。目前有關兒童青少年拒絕上學的病因及相關因素的研究在國內報道很少。本文通過臨床調查、心理測量來研究拒絕上學兒童的臨床特點和診斷分類，為拒絕上學的病因預防及臨床綜合治療提供科學的依據。

1 對象與方法

1.1 對象

研究對象為2008年1月至2010年6月間在大連第七人民醫院住院治療，年齡在6～18歲的兒童青少年患者。按照是否有拒絕上學的主訴將患者分為研究組和對照組。

1.2 方法

復習患者病歷資料，主要分析研究以下幾項臨床指標：①臨床診斷：以CCMD-III為診斷標準，由2名中級以上的兒童精神科醫師對患者進行的臨床診斷。②智商：用韋氏兒童智力測驗（WISC）測定的智商。③癥狀自評量表（Symptom Check-list 90，SCL-90）：用癥狀自評量表讓患者進行自我評定。④患者的基礎情況：包括父母文化程度、家庭有無精神疾患史，拒絕上學前有無誘因，有無軀體癥狀等項目。

1.3 統計方法

用SPSS11.5軟件包對數據進行t檢驗、卡方檢驗。

2 結 果

2.1 基礎信息

將病歷資料中包含臨床診斷、智商、SCL-90等信息的病例視為有效病例，共收集有效病例158例，其中男69例、女89例。平均年齡（15.6±2.8）歲。以拒絕上學為主訴的研究組共78例，對照組80例。研究組和對照組病例在性別、年齡、發病年齡、病程等方面無統計學意義的差異。

2.2 研究組和對照組臨床診斷分布情況

根據CCMD-Ⅲ的診斷標準，研究組和對照組患者臨床診斷見表1。

由表1可以看出，拒絕上學最常出現的疾病是分裂癥，但在情緒障礙中有80%的患者有拒絕上學的主訴。

2.3 研究組和對照組兒童青少年智商分布情況

拒絕上學兒童可發生在各智商段，發生于IQ＜70分3例（3.8%），70～80分之間11例（14.1%），81～109分之間43例（55.1%），＞109分21例（26.9%）。平均智商水平為（98±12）。對照組患兒智商平均值為（95±18）。研究組與對照組患兒智商水平無統計學意義的差異（t=0.785，P＞0.05）。研究組與對照組各智商水平分布無統計學意義的差異（表2）。

表1 拒絕上學在各種常見精神疾病中的出現頻率

表2 研究組與對照組患者智商水平分布情況

2.4 研究組和對照組兒童青少年臨床癥狀特點

SCL-90各因子評定結果，研究組和對照組患兒SCL-90各因子得分均高于國內常模。差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患兒的軀體化、焦慮、抑郁以及恐怖等因子得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 研究組與對照組患者SCL-90各因子評分結果

3 討 論

兒童青少年害怕學習和厭學而出現的直接表現即拒絕上學。有關兒童拒絕上學問題，目前在稱謂和界定上仍存在爭議[2-5]。早在1932年美國的Broadwin提出，不上學的兒童主要由逃學（truancy，也稱怠學）行為引發，并將這類問題歸于神經癥的一種類型。日本有學者提出拒絕上學癥可以定義為兒童青少年由于情緒障礙，特別是焦慮、恐懼和抑郁導致上學發生困難，并出現回避上學的一種心理疾病[6]。

拒絕上學行為會干擾孩子的社會和學業發展。Lastand Straussr等所做研究表明拒絕上學的短期后果常會造成兒童青少年學習困難，家庭問題，同伴關系不良；Butelaar等所做研究表明拒絕上學的長期后果會造成兒童青少年失去接受高等教育的機會，就業困難，社會生活困難，是以后罹患精神疾病的高危因素。Burke和Silverman所做研究發現到醫療機構就診的兒童青少年中大約有5%發生拒絕上學；而大約有1%的學齡兒童及少年拒絕上學。Weiner認為拒絕上學是一種明確的心理疾病的外顯癥狀，有一些證據顯示拒絕上學是成人精神疾病的預兆。

國外文獻對拒絕上學兒童中心理障礙類型分布情況無一致結論，但較普遍地認為拒絕上學現象大部分是情緒障礙的一種表現。本研究表明：有80%的情緒障礙患兒會出現拒絕上學的主訴，與國外研究相符。但在以拒絕上學為主訴來就診的患者中，最常見的疾病診斷是精神分裂癥而非情緒障礙，考慮原因為，在我國，到精神科專科醫院就診的人群仍然是以重型精神疾病為主，而情緒障礙患兒的父母往往帶領孩子在綜合醫院進行求治，不愿意到精神疾病專科醫院進行診療。

大部分研究認為大部分拒絕上學的患兒具有中等程度的智商。本研究結果顯示78例拒絕上學兒童青少年中80.8%的患兒智商處于中等以上水平，與文獻基本相符。經t檢驗后與對照組兒童智商水平相比，未發現顯著差異。在本研究中可以看出，精神發育遲滯的患兒中，僅有33.3%的患者出現拒絕上學的主訴。考慮可能是因為精神發育遲滯兒童會出現不同程度的上學困難，但此類兒童往往以頭腦笨、學習跟不上、無法上學為主訴來就診，而不是患者主動拒絕上學。

本研究結果表明，對照組和研究組患兒在SCL-90量表得分上均顯著高于國內常模，差異有統計學意義（P＜0.05）。但研究組患兒的軀體化、抑郁、焦慮以及恐怖等因子得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與國外的研究結果相符。這也提示我們，當孩子出現軀體癥狀就醫時，臨床醫師及家長都應仔細查找原因，不能忽視精神病理因素的存在。

綜上所述，當兒童青少年出現拒絕上學時，老師和家長應及早查找原因，改變教育方式及環境，同時讓孩子到專業醫療機構就診，進行檢查及綜合治療。

本文對拒絕上學住院兒童進行了初步探討，但所取研究組均為住院兒童，并且樣本量較小，因此對拒絕上學兒童尚須進行更深入的研究。

[1] Berg I.School refusal and truancy[J].Arch Dis Child,1997,76(2)：90-91.

[2] King NJ,Heyne D,Tonge BJ,et al.School refusal：categorical diagnoses,functional analysis and treatment planning[J].Clin Psychol Psychother,2001,8(3)：352-360.

[3] Bernstein GA,Hektner JM,Borchardt CM,et al.Treatment of school refusal：one-year follow-up[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001,40(2)：206-213.

[4] 靜進.兒童青少年厭學和拒絕上學的診斷與治療[J].中國實用兒科雜志,2007,22(3)：172-174.

[5] 吳歆,劉芳.拒絕上學的臨床表現及治療[J].國際兒科學雜志,2006,33(5)：356-358.

[6] 清水凡.小兒心身醫學指南(日文) [M].束京：北大路書房,1999：220-227.