米非司酮聯(lián)合利凡諾用于瘢痕子宮引產(chǎn)140例臨床分析

陳少娟

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 汕尾 516400）

近年來隨著某些婦產(chǎn)科手術(shù)的增多及剖宮產(chǎn)率的逐漸上升，瘢痕子宮的妊娠日益增多，采用安全、有效的方法終止合并瘢痕子宮的中期妊娠，避免子宮破裂、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是目前所面臨的重大課題。本文對(duì)海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院2007年1月至2010年12月收治的瘢痕子宮妊娠中晚期病例聯(lián)合應(yīng)用米非司酮+利凡諾引產(chǎn)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2010年12月期間來海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院就診的曾行子宮肌瘤剝除術(shù)或剖宮術(shù)的瘢痕子宮妊娠265例，B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠，孕周16～24周，平均（24.6±4.7）歲，自愿要求終止妊娠，婦科檢查均排除生殖道畸形。引產(chǎn)前心電圖、胸片、血、尿常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、白帶常規(guī)、陰道清潔度均無明顯異常，無米非司酮、利凡諾用藥禁忌證。近2個(gè)月來未用任何甾體類藥物。無產(chǎn)褥期感染、糖尿病史、血液病、腎上腺、血管栓塞病史及腫瘤等。將符合研究條件的患者隨機(jī)分為兩組：①對(duì)照組（單用利凡諾）：125例，年齡22～41歲，平均（28.4±9.1）歲；②研究組（利凡諾聯(lián)合米非司酮）：140例，年齡23～39歲，平均（27.2±8.9）歲；兩組的年齡、身體狀況、子宮手術(shù)后時(shí)間、產(chǎn)次、孕次、妊娠月份比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

①對(duì)照組（單用利凡諾）：常規(guī)消毒下羊膜腔內(nèi)注入利凡諾針100mg。②研究組（利凡諾聯(lián)合米非司酮）：首劑口服米非司酮片75mg，12h后重復(fù)1次，總量150mg，第2次服藥同時(shí)在常規(guī)消毒下羊膜腔內(nèi)注入利凡諾針劑100mg。羊膜腔內(nèi)注射利凡諾方法：術(shù)前常規(guī)B超胎盤定位，讓孕婦排空膀胱后取平臥位，穿刺部位避開腹部瘢痕及胎盤附著處，一般在選擇在臍恥連線中點(diǎn)旁開2cm。如妊娠月份大且胎位較明確，穿刺點(diǎn)可有針對(duì)性選擇在胎頸處或胎兒肢體側(cè)。腹壁消毒后鋪無菌洞巾，用7號(hào)腰椎穿刺針垂直刺人腹壁和宮壁，有落空感時(shí)抽出針芯，回抽有羊水，緩慢向羊膜腔內(nèi)注射稀釋的利凡諾100mg，注藥完畢，放回針芯，拔出穿刺針，壓迫3～5min，蓋紗布[1]。用藥后嚴(yán)密觀察宮縮發(fā)動(dòng)和胎兒胎盤排出情況及用藥不良反應(yīng)，兩組胎兒娩出后，常規(guī)肌注催產(chǎn)素20U，如產(chǎn)時(shí)陰道流血≥200mL，立即清宮，所有患者均于胎兒胎盤娩出后第3d做B超檢查，有妊娠物殘留者給予清宮。

1.3 觀察指標(biāo)

①宮縮情況：羊膜腔內(nèi)利凡諾注藥至規(guī)律宮縮開始時(shí)間、宮縮至胎兒排出時(shí)間；②宮頸成熟情況：指出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)對(duì)宮頸評(píng)分，宮頸Bishop評(píng)分≥6分為宮頸成熟；③子宮下段及宮頸裂傷裂傷情況，宮頸裂傷指裂傷超過1cm且不論出血多少；④產(chǎn)后出血量：以容積法及面積法（清宮時(shí)所用紗布）計(jì)算，以彎盤收集陰道流血量；⑤子宮出血持續(xù)天數(shù)；⑥胎盤、胎膜殘留情況：胎兒娩出后30min胎盤未排除者為胎盤滯留，胎膜未隨胎盤完整排出為胎膜殘留；⑦藥物不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、發(fā)熱等；⑧引產(chǎn)失敗率。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

①完全引產(chǎn)：用藥后72h內(nèi)胚胎及胎盤完全排出者；②不完全引產(chǎn)（妊娠物殘留率）：用藥后胎兒娩出，胎盤、胎膜殘留需清宮者；③失敗：用藥后72h內(nèi)胎兒胎盤未娩出者。①、②均屬于引產(chǎn)成功[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件包進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，檢驗(yàn)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組引產(chǎn)效果比較

研究組中完全引產(chǎn)率、總成功率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組引產(chǎn)效果比較[n（%）]

2.2 兩組宮頸成熟情況、胚胎胎盤排出時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量比較

研究組宮頸成熟率明顯增高，用藥后到規(guī)律宮縮出現(xiàn)時(shí)間及胎兒胎胎盤兒排出時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，產(chǎn)后2h出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05），見表2。

表2 兩組宮頸成熟情況、胚胎、胎盤排出時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量比較

2.3 不良反應(yīng)及引產(chǎn)并發(fā)癥

研究組服米非司酮后有13例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，無需特殊處理自行緩解。研究組出現(xiàn)宮縮后均能忍受，均未出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮。而對(duì)照組宮縮痛較強(qiáng)，近半數(shù)人訴不能忍受，其中有3例出現(xiàn)撕裂樣疼痛伴陰道持續(xù)少量出血，下腹壓痛反跳痛明顯，急診行B超檢查提示為子宮瘢痕裂開，經(jīng)剖腹探查證實(shí)為子宮瘢痕裂痕裂開，經(jīng)裂口取出胎兒胎盤后行子宮裂口修補(bǔ)，術(shù)后治愈出院。均無大出血發(fā)生。兩組患者中各有4例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，但體溫均＜38.5℃，未作特殊處理自然恢復(fù)正常。

3 討 論

近年來隨著產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮婦女妊娠者也在隨之增加，瘢痕子宮引產(chǎn)危險(xiǎn)性大，引產(chǎn)有瘢痕裂開至大出血可能，重者可危及生命，尤其是二次剖宮產(chǎn)后的患者更有潛在危險(xiǎn)。中期妊娠時(shí)頭部骨骼開始形成，增大變硬，難以通過擴(kuò)張不全的宮頸管，此期的子宮肌壁充血、水腫，易受損傷，加之胎盤已形成，且胎盤面積相對(duì)較薄、較大，胎盤小葉尚未完全形成，一旦細(xì)菌感染，可直接進(jìn)入體循環(huán)而全身擴(kuò)散。此期羊水量逐漸增多，各種引產(chǎn)方法均可能發(fā)生羊水栓塞，胎盤、蛻膜殘留，流產(chǎn)后大出血和繼發(fā)全身感染[3]。終止瘢痕子宮中期妊娠應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征，同時(shí)要選擇一種安全、有效的引產(chǎn)方法。

利凡諾的藥理作用為能可直接作用于胎膜和蛻膜中的溶酶體，使之釋放磷脂酶，后者作用于甘油磷脂，形成花生四烯酸，然后產(chǎn)生前列腺素（PG）引起子宮收縮，宮縮本身又促使前列腺素合成和釋放，從而使宮縮更加強(qiáng)烈而致流產(chǎn)。但無促進(jìn)宮頸成熟作用，誘發(fā)宮縮與宮頸成熟不同步，易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮，可引起宮體部收縮過強(qiáng)，它主要靠規(guī)律宮縮使宮口逐漸開放，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，從而致胎盤胎膜殘留，子宮出血增多，患者痛苦大[3]。誘發(fā)宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步可造成子宮特別是瘢痕子宮的破裂。本組資料對(duì)照組宮縮痛較強(qiáng)，近半數(shù)人訴不能忍受，不完全引產(chǎn)高達(dá)13.60%；其中有3例出現(xiàn)撕裂樣疼痛伴陰道持續(xù)少量出血，下腹壓痛反跳痛明顯，急診行B超檢查提示為子宮瘢痕裂開，經(jīng)剖腹探查證實(shí)為子宮瘢痕裂痕裂開。

米非司酮為受體水平孕激素拮抗劑，藥理機(jī)制為對(duì)抗孕酮，降低孕酮活性，增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)宮頸成熟，子宮肌肉興奮引起收縮和子宮頸張力下降，可減少胎盤的血液供應(yīng)、使絨毛、蛻膜組織失去支持，致缺血變性壞死易剝脫[4]。

采用口服米非司酮24h后羊膜腔內(nèi)注入利凡諾，是目前瘢痕子宮引產(chǎn)較理想的方法，在米非司酮促宮頸成熟、軟化、擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，使宮縮與宮頸軟化擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)程縮短，這種變化與足月妊娠分娩自然生理過程的宮頸成熟擴(kuò)張變化相似，并且米非司酮也可提高子宮肌層的活動(dòng)性，可縮短產(chǎn)程、減少子宮破裂和宮頸裂傷及大出血[5]。

本資料米非司酮聯(lián)合利凡諾研究組中完全引產(chǎn)率、總成功率均顯著高于對(duì)照組，胎盤胎膜殘留率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；研究組宮頸成熟率明顯增高，用藥后到規(guī)律宮縮出現(xiàn)時(shí)間及胎兒胎胎盤兒排出時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，產(chǎn)后2h出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。研究組服米非司酮后主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，無需特殊處理自行緩解。研究組出現(xiàn)宮縮后均能忍受，均未出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮。可見二者聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可防止未成熟宮頸在強(qiáng)烈持久的宮縮作用下，強(qiáng)行排出胎兒及附屬物，導(dǎo)致宮頸裂傷和瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)彌補(bǔ)了單用利凡諾的不足，具有良好的協(xié)同作用，為一種安全、有效的方法。

[1] 劉新明.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：779-791.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：373-374.

[3] 趙曉青.米非司酮配伍利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)174例臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5 (18)：64.

[4] Fylstra DL.Ectopic pregnancy with in a cesarean scar： a review [J].Obstet Gynecol surv,2002,57(8)：537.

[5] 趙湘婉,陳友麗.米非司酮利凡諾聯(lián)合用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)的觀察[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2007,15(S1)：50.