重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出9例

劉化文

（江西省南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌330009）

重型顱腦損傷患者術(shù)中出現(xiàn)腦膨出往往導(dǎo)致患者預(yù)后不良，是腦組織手術(shù)中較為嚴(yán)重的情況，病死率和致殘率相對其他手術(shù)來說都比較高，有文獻(xiàn)指出急性腦膨出的病死率極高，約40%～53%[1]。本次研究通過對來南昌市第三醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出的9例患者進(jìn)行回顧分析，探討其產(chǎn)生的原因以及相關(guān)的防治措施。現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月至2010年12月來南昌市第三醫(yī)院進(jìn)行住院治療的9例重型顱腦損傷手術(shù)中腦膨出患者，所有患者均有頭部外傷史，其中男6例，女3例。年齡41～71歲，平均年齡為51.5歲。頭部致傷原因主要為車禍傷和墜落傷，經(jīng)CT診斷其中有急性硬膜下血腫3例，急性硬膜下血腫合并廣泛性腦挫裂傷4例，腦挫裂傷2例，有5例患者術(shù)前均伴有不同程度的意識障礙，所有患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)都有一定程度的去腦強直和單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔改變。

1.2 治療方法

術(shù)前對所有患者的生命體征進(jìn)行檢測，保證呼吸通暢，血壓平穩(wěn)，體溫恒定，心跳頻率正常，并根據(jù)患者的不同體征進(jìn)行針對性的防治措施。如對于顱內(nèi)高血壓的患者，可經(jīng)甘露醇、地塞米松、雙克等靜脈滴注，或者在硬腦膜外穿刺引流出適量的腦脊液，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果；對于有嚴(yán)重腦挫裂傷的患者可行大骨瓣開顱（瞳孔改變者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，瞳孔未改變者行普通大骨瓣開顱）[2]；若顱內(nèi)出現(xiàn)部分血腫，應(yīng)盡早給予清除，并進(jìn)一步對硬腦膜內(nèi)的血腫及壞死組織進(jìn)行清除，以免引起顱內(nèi)感染和高壓。未來達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的效果，中顱窩底應(yīng)充分暴露于手術(shù)視野當(dāng)中，顱腦損傷患者一旦發(fā)生術(shù)中腦膨出，可以根據(jù)相關(guān)的因素進(jìn)行針對性的治療，手術(shù)完畢后要迅速關(guān)顱，以免病原菌的感染，對于硬腦膜等處采用減張縫合。所有患者送至ICU病房，CT檢測頭部是否有異常，并對腦組織進(jìn)行綜合的治療策略。

1.3 隨訪記錄

對于9例重型顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的患者基本病情在住院治療時給予詳細(xì)記錄，并在出院后做定期隨訪，隨訪時間為1～21個月，平均11.5個月。

2 結(jié) 果

2.1 實驗結(jié)果

對于本次實驗的研究對象按照病因分類可分為：急性硬膜下血腫5例，死亡1例，重殘1例，中殘3例；腦挫裂傷4例，死亡2例，重殘1例，中殘1例；有5例患者術(shù)前均伴有不同程度的意識障礙。具體情況如表1。

表1 兩組患者死亡、重殘、中殘及意識障礙的比較

2.2 隨訪結(jié)果

9例患者傷8個月后采用格拉斯哥預(yù)后量表（COS）評定：良好1例（11.1%），中殘3例（33.3%），重殘2例（22.2%），死亡3例（33.3%）。具體情況見表2。

表2 兩組換則傷8個月后采用格拉斯哥預(yù)后量表（COS）評定結(jié)果

3 討 論

本次實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性彌漫性腦腫脹、嚴(yán)重腦挫裂傷是重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因，而腦水腫也是不可忽視的因素，適當(dāng)使用脫水劑、緩慢降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫、控制血壓穩(wěn)定等在防治術(shù)中腦膨出都有顯著療效。術(shù)前正確預(yù)測術(shù)中發(fā)生腦膨出的可能性大小，并積極做好降低患者顱內(nèi)壓的準(zhǔn)備，能夠顯著提高治療效果。出現(xiàn)顱內(nèi)血腫有增大趨勢的應(yīng)早期進(jìn)行清除，對于顱內(nèi)壞死組織一并清除干凈。對于操作困難的手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能的保護(hù)重要的腦組織，必要時切除膨出的腦組織，以避免更多的腦組織膨出。

3.1 病因分析

重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生腦膨出的原因目前尚不清楚，發(fā)生機制較為復(fù)雜，筆者通過本次實驗分析結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為：導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生腦膨出的主要原因是術(shù)中遲發(fā)性腦血腫，常好發(fā)于對沖部位，根據(jù)受力部位的不同，手術(shù)切口暴露的手術(shù)視野也不相同，但通常以顳枕部硬膜外血腫多見，臨床上應(yīng)早期積極處理原發(fā)血腫，修復(fù)顱骨骨折。有關(guān)研究報道[3]：遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生通常與壓力填塞的減弱或消失有關(guān)。重型顱腦損傷患者，其顱內(nèi)因腦組織損傷而挫傷的大、小血管或者主干靜脈等都遭受不同程度的損傷，尤其以沖擊處的折板障以及受到壓迫、損傷的硬膜動脈處出血顯著。本次實驗觀察對象中患者出血不顯著，但顱內(nèi)血腫較多，可能是由于顱內(nèi)高壓的作用，對于損傷組織的壓迫，導(dǎo)致出血處的組織僅以少量血腫的形式存在。當(dāng)發(fā)生術(shù)中腦膨出時，行大骨瓣開顱，通過對硬腦膜做一小切口，對血腫組織等進(jìn)行清除，此時腦組織內(nèi)的壓力填塞效應(yīng)就會發(fā)生變化，突然減小或消失，腦組織內(nèi)破損的板障以及動靜脈血管應(yīng)壓迫降低，發(fā)生不同程度的出血，會加重腦組織的損傷與感染概率[4]。小血管由于長期受壓已失去自身調(diào)節(jié)功能，血管對外界的反應(yīng)不明顯，在腦組織損傷術(shù)中很可能發(fā)生腦組織的膨出。

3.2 防治措施

要正確估計重型顱腦損傷手術(shù)中腦膨出患者的發(fā)生原因及常見部位，以采取針對性的措施來積極應(yīng)對顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生和擴大，所以在進(jìn)行手術(shù)之前對患者重點懷疑的部位進(jìn)行檢查，必要時結(jié)合CT或MRI進(jìn)行輔助診斷。若高度懷疑術(shù)中發(fā)生腦膨出，可在術(shù)中給予利尿劑的使用，或者對硬腦膜做一小切口，以排除適量的腦脊液，亦或是在術(shù)中過度通氣，都能幫助患者達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。對顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)的血腫要進(jìn)行徹底的清除，以免發(fā)生顱內(nèi)感染。術(shù)前給予患者止血藥的使用，也可以幫助患者達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果[5]。腦損傷患者術(shù)中一旦發(fā)生腦膨出，應(yīng)盡可能的在早期清除同側(cè)顱內(nèi)血腫以及對側(cè)顱內(nèi)血腫，對于清除血腫后，患者情況沒有好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)一步清除挫傷的顱內(nèi)壞死組織，并結(jié)合利尿劑，脫水劑等降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織膨出，必要時可以將膨出的腦組織切除，切忌盲目關(guān)顱。

總之，手術(shù)時加以良好的護(hù)理，能盡可能的降低再出血等情況。密切檢測患者的病情，結(jié)合CT、MRI等輔助設(shè)備對病情的變化做出及時的診斷，針對患者不同的特點，進(jìn)行綜合分析，制定符合個人情況的治療方案。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[6]，能夠顯著提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。

[1] 鐘寶,劉萬明,楊宜洲,等.46例重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(3)：240.

[2] 王榮生.26例重型顱腦損傷救治體會[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(12)：1212.

[3] 劉曉輝.重型顱腦損傷32例死亡原因分析[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(4)：344-55.

[4] 楊波,陶劍,黃繼仁,等.遲發(fā)性外傷外傷性顱內(nèi)血腫156例臨床分析[J].福建醫(yī)藥,2007,29(2)：24.

[5] 謝曉勇,林光疇,郭文榮,等.急性顱腦損傷術(shù)后再次開顱手術(shù)臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2006,14(3)：15-16.

[6] 鐘寶,劉萬明,楊宜洲,等.46倒重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,3(10)：240.