創(chuàng)傷失血性休克患者救治效果觀察

孫 剛

（湘潭縣人民醫(yī)院，湖南 湘潭 411204）

創(chuàng)傷性休克常出現(xiàn)在機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合作用情況下，若處理不及時(shí)或不準(zhǔn)確，存在較大的死亡隱患。本文總結(jié)了創(chuàng)傷性休克的救治要點(diǎn)，為臨床提供相關(guān)根據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

本研究186例病例均為湘潭縣人民醫(yī)院近3年來收治的創(chuàng)傷性休克患者，其中男106例，女80例，年齡14～72歲，平均50.8歲。受傷原因：車禍傷102例，跌落傷40例，壓擠傷36例，其他8例；受傷至入院時(shí)間30min～4h；休克程度：輕度41例；中度85例；重度60例。

1.2 救治方法

①入院時(shí)的處理：患者入院后，安排2名醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測患者的生命體征，一位測量，一位記錄，同時(shí)問詢并記錄損傷原因和患者基本情況，建立好第一手資料，以便診斷時(shí)利用。在監(jiān)測的同時(shí)，安排另一隊(duì)醫(yī)務(wù)人員對危重癥狀的處理，包括清楚呼吸道分泌物，保持呼吸通暢；呼吸衰竭的患者可進(jìn)行氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開，并給予吸氧；血壓偏高的患者查找原因并給予降壓藥；顱腦損害的患者要及時(shí)觀察顱內(nèi)壓，并給予甘露醇脫水，防止病情惡化；四肢骨折的患者先進(jìn)行傷口的清理，包括消毒、清洗，處理完畢后進(jìn)行固定包扎，以防在搬運(yùn)過程中加重創(chuàng)傷。②適時(shí)液體復(fù)蘇。在明確休克后，快速有效的建立2條以上靜脈通道，并選擇有效的復(fù)蘇液體。我們的做法一改傳統(tǒng)的快速復(fù)蘇，而是在安排手術(shù)徹底止血前給予少量液體維持機(jī)體平衡，手術(shù)完畢后給予徹底復(fù)蘇，即延遲復(fù)蘇[1]，所選的液體為3∶2 ∶1膠體液（0.9%氯化鈉、6%右旋糖酐40、5%葡萄糖配合而成）。③嚴(yán)密觀察生命體征。在救治過程中，不可忽視對生命體征的監(jiān)測，因?yàn)樗勺鳛榕袛嗖∏楹途戎斡袩o起效的根據(jù)。在監(jiān)測過程中，要根據(jù)其變化及時(shí)準(zhǔn)確的判斷并采取有效處理措施。比如若發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)由清晰變模糊，面色蒼白，皮膚變冷，血壓下降則表明休克未有效的控制，有加重的趨勢，此刻要技術(shù)給予糾正；若患者皮膚變暖，面色紅潤則表示病情好轉(zhuǎn)；若患者尿量在25mL/h以下，說明有循環(huán)血量不足的可能，可加快輸液速度，若通過調(diào)控輸液速度仍無改善，則表示患者腎功能出現(xiàn)衰竭，而尿量在30mL/h以上者，說明休克已得到有效控制。④手術(shù)安排。出血是休克的主要原因，一般出血有內(nèi)出和外出血[2]，無論哪種出血，若能及時(shí)進(jìn)行徹底止血，均有存活的機(jī)會(huì)，這也是在“黃金時(shí)間內(nèi)予以正確止血”的處理原則所在。對于外出血找到出血點(diǎn)后采用止血帶包扎近端動(dòng)脈，同時(shí)可以給予止血藥，內(nèi)出血要通過探查工具進(jìn)入體內(nèi)檢查，一旦查找出血源迅速給予止血。根據(jù)患者的出血和身體狀況合理安排手術(shù)，一般血壓在80/50mmHg的患者和身體狀態(tài)良好的患者可盡早進(jìn)行手術(shù)給予止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 救治效果

186例患者存活126例，存活率為67.74%，死亡60例，病死率為32.26%。

2.2 不同入院時(shí)間救治效果比較

損傷至入院1h內(nèi)的患者存活率最高，與其他時(shí)間短患者救治效果比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 不同入院時(shí)間救治效果比較（例）

2.3 不同程度休克救治效果比較

輕度休克糾正效果最佳，與其他程度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 不同程度休克救治效果比較

3 討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，各種代步工具不斷出現(xiàn)，給人們帶去便利，而對住房的需求使建筑業(yè)同樣飛速發(fā)展。但在這些領(lǐng)域中由于主觀或客觀的因素，意外時(shí)有發(fā)生。一般情況下，建筑業(yè)和交通業(yè)所導(dǎo)致是損失一般沖擊力比較大，對機(jī)體造成的損傷也比較重，而創(chuàng)傷性休克常在此種損傷中出現(xiàn)，其救治措施直接關(guān)系到患者的存活率。

3.1 基礎(chǔ)處理是救治起效的關(guān)鍵

對于創(chuàng)傷性休克的患者入院后首先要對其進(jìn)行基礎(chǔ)的處理，包括生命體征的監(jiān)測已了解患者身體狀況；吸氧、清除呼吸分泌物、切開氣管等保持呼吸通暢，以免出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭加重病情；給予降低血壓以免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；包扎骨折以免進(jìn)一步加重?fù)p傷等，為接下來的救治爭取有效時(shí)間。

3.2 正確進(jìn)行復(fù)蘇

以往的做法是給予大量的液體進(jìn)行快速復(fù)蘇，此種做法具有一定的應(yīng)用歷史，但近年來有研究發(fā)現(xiàn)，快速復(fù)蘇存在諸多不利。比如在徹底止前進(jìn)行快速復(fù)蘇，大量的液體使凝血因子稀釋，從而降低其凝血功能而導(dǎo)致止血無法徹底，使休克加重。而我們的做法是徹底止血前先給予小量液體維持機(jī)體基本功能，而在徹底止血后再給予大量液體進(jìn)行有效復(fù)蘇，如此做法能夠降低因在徹底止血前大量補(bǔ)充液體所致的出血量增加現(xiàn)象，從而縮短止血時(shí)間，爭取更多的有效時(shí)間；同時(shí)還能夠避免因大量補(bǔ)充液體所致的體溫急劇降低[3]。

3.3 復(fù)蘇液體的選擇

復(fù)蘇液體的選擇直接關(guān)系到救治效果，對于如何選擇復(fù)蘇液體也一度成為臨床爭論的焦點(diǎn)。曾經(jīng)等滲晶體在很長時(shí)間是選擇的標(biāo)準(zhǔn)，能夠降低病死率和降低腎功能衰竭的發(fā)生，但也有研究發(fā)現(xiàn)此種液體對肺間質(zhì)有一定的影響，可導(dǎo)致“休克肺”的發(fā)生，標(biāo)準(zhǔn)被打破，提示臨床更需謹(jǐn)慎。高滲鹽能夠擴(kuò)充血漿容量，增加回心血量，且能夠降低血管阻力，降低腦組織含水量，從而規(guī)避了“脫水與輸液”的矛盾[4]，但若在未徹底止血前使用，會(huì)增加出血量。本研究中我們采用的是3∶2 ∶1膠體液，由0.9%氯化鈉、6%右旋糖酐40、5%葡萄糖配合而成，可通過膠體滲透壓進(jìn)入血管，既保證擴(kuò)容又能減少肺、腦水腫的發(fā)生；同時(shí)還能夠抑制血小板黏附，改善血流運(yùn)動(dòng)，且其中的負(fù)電荷能夠抑制中性白細(xì)胞黏附作用，改善休克后微循環(huán)。

3.4 救治效果與入院時(shí)間和休克程度的關(guān)系

從表1和表2中可以看出，入輕度休克和1h內(nèi)入院的患者存活率最高，由此可見時(shí)間就是患者的生命。提示患者一旦遭受創(chuàng)傷后，要及時(shí)送往醫(yī)院，爭取在“黃金一小時(shí)”內(nèi)獲得救治，以免休克加重，而醫(yī)師必須在最佳的時(shí)間里果斷的實(shí)施有效的救治，在雙向的協(xié)同下，實(shí)現(xiàn)挽救患者生命的效果。

[1] 張連陽.創(chuàng)傷性失血性休克救治研究[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(20)：221-222.

[2] 姚飛.創(chuàng)傷性休克137例臨床救治分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(5)：410-411.

[3] Gutierrez G,Reines HD,WulfGutierrez ME.Clinical review：hemorrhagic shock[J].Crit Care,2004,8(5)：373-381.

[4] 吳印愛,王志偉,劉獻(xiàn)棠,等.快速輸注3：2：1膠體液救治創(chuàng)傷失血性休克的效果觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(3)：411-412.