小劑量氯胺酮復合丙泊酚在人工流產(chǎn)術中的應用

戴向坤

（南京市六合區(qū)計劃生育指導站，江蘇 南京211500）

南京市六合區(qū)計劃生育指導站自2002年以來開展應用單次劑量靜脈注射丙泊酚200mg用于人工流產(chǎn)手術。由于單次用量較大，術中呼吸抑制明顯。且因個體差異較大，術中肢動發(fā)生率較高，往往增加劑量后才能使手術順利進行。現(xiàn)在術前加用小劑量氯胺酮后，丙泊酚用量明顯減少，呼吸抑制明顯減輕，肢動發(fā)生率明顯降低，術后宮縮痛發(fā)生率明顯降低，從而使受術者更為安全。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機觀察在南京市六合區(qū)計劃生育指導站自愿要求行無痛人流的早孕婦女100例，ASAⅠ級，年齡20～39歲，妊娠6～10周。既往無心、肝、腎疾病史，無嚴重呼吸系統(tǒng)病史。

1.2 麻醉方法

術前禁食6～8h，禁飲2h，無術前用藥。入室后監(jiān)測平均動脈壓（MAP），心率（HR），脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈。室內(nèi)常規(guī)備有搶救藥品、氧氣、簡易呼吸器、全套氣管插管裝備和吸引器等。在手術醫(yī)師術前準備時單次靜脈注射1%氯胺酮1mL。術前靜脈注射丙泊酚2.5mg/kg，術中根據(jù)宮內(nèi)吸引時的反應、肢體活動情況追加丙泊酚0.3～0.5mg/kg。

1.3 觀察項目

術中觀察受術者生命體征變化，并注意有無出現(xiàn)心動過緩、心侓不齊、面色蒼白、頭暈、胸悶、大汗淋漓等人工流產(chǎn)綜合征（RAAS）出現(xiàn)。記錄術前、術中、術后的MAP、HR、SpO2。

2 結 果

受術者中幾乎無任何不良反應，無RAAS的出現(xiàn)。偶有輕微肢動，但均不影響手術的順利進行。生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度下降不明顯。本組病例均未吸氧。但需要調(diào)節(jié)體位，保持呼吸道通暢。清醒后全無手術記憶，夢境愉悅，見表1。

表1 本組患者SpO2、HR、MAP

3 討 論

人工流產(chǎn)時擴張宮頸、宮腔內(nèi)負壓吸引機均可引起疼痛，并刺激迷走神經(jīng)使之興奮，釋放大量乙酰膽堿，產(chǎn)生一系列心血管系統(tǒng)癥狀[1]。這些均與受術者的情緒、身體狀況及手術操作有關。無痛人流能使孕婦在安靜入睡，無痛狀態(tài)下手術。因此穩(wěn)定了受術者的情緒，減輕了受術者的痛苦，降低了RAAS的發(fā)生率，減輕了宮縮痛的發(fā)生。

丙泊酚是一種新型的快速短效靜脈全麻藥，起效快，誘導平穩(wěn)，持速時間短，蘇醒完全，不引起噩夢和幻覺等精神癥狀。特別適用于非住院患者。因此成為無痛人流麻醉鎮(zhèn)靜藥的首選。過去南京市六合區(qū)計劃生育指導站曾單次靜注丙泊酚200mg，因個體差異較大，呼吸抑制的發(fā)生率較高。當體格較弱，注入速度過快則出現(xiàn)呼吸暫停而必須采取簡易呼吸器輔助呼吸。對循環(huán)功能也有輕度抑制作用，而對體格健碩者因劑量偏小，鎮(zhèn)痛效能欠佳，出現(xiàn)肢動時需增加劑量完成手術。氯胺酮是中樞神經(jīng)系統(tǒng)非特異性N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體阻斷劑，阻斷興奮性神經(jīng)傳導的NMDA受體是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機制[2]。有證據(jù)顯示氯胺酮與腦、脊髓內(nèi)的阿片受體結合，使阿片受體興奮，特別是氯胺酮的異構體S-（+）對映體具有一定的阿片μ-受體激動作用，這可部分解釋此藥的鎮(zhèn)痛作用。靜脈注射亞麻醉劑量的氯胺酮0.2～0.4mg/kg，血漿藥物濃度達0.1μg/mL時痛閾升高，達0.2μg/mL產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；當血漿濃度達1.1μg/mL時對疼痛刺激失去反應。由此得出氯胺酮麻醉后鎮(zhèn)痛期能持續(xù)較長間。

丙泊酚是一種新型的快速短效靜脈麻醉藥，起效快，誘導平穩(wěn)，持續(xù)時間短，蘇醒完全，不引起噩夢和幻覺等精神癥狀。但其不足之處在于：①鎮(zhèn)痛效果不夠理想；②呼吸抑制與劑量過大或注射速度過快關系密切；③有一定的循環(huán)功能抑制作用。與劑量和給藥速度有關。氯胺酮作為經(jīng)典靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)痛效能強，是唯一可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥。小劑量氯胺酮在急性疼痛治療中能輔助阿片類藥物鎮(zhèn)痛，減少痛覺過敏和異常疼痛的發(fā)生，又避免了臨床劑量可能產(chǎn)生的心血管系統(tǒng)興奮作用，大腦皮質(zhì)功能紊亂、幻覺、躁動、分泌物增多等不良反應，并有預防性鎮(zhèn)痛作用。二者聯(lián)合應用后明顯減少了丙泊酚的用藥劑量，從而降低了丙泊酚的不良反應的發(fā)生。氯胺酮鎮(zhèn)痛效果確切，消除半衰期為1～2h，其代謝產(chǎn)物也有藥理活性。故在蘇醒期仍有一定的鎮(zhèn)痛作用，從而降低了宮縮痛的發(fā)生率。由于劑量偏小，其不良反應幾乎不計。

綜上所述，小劑量氯胺酮復合丙泊酚運用于人工流產(chǎn)術，效果確切，能保持循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，蘇醒快速，使用方便，不良反應極少，更適合于此類手術。雖然無痛人工流產(chǎn)安全、有效，也確實減輕了孕婦的痛苦，但仍然不能忽視基本的生命監(jiān)測和管理。誘導時緩慢給藥避免血藥濃度瞬間過高，注意調(diào)整頭位或用托下頜的方法保持氣道通暢，常規(guī)監(jiān)測BP、R、HR、SpO2都是保證安全必不可少的措施。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：475-481.

[2] 陳默曦,許濤,江偉.氯胺酮在疼痛治療中的應用及研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(8)：735-736.