急性高容量血液稀釋對小兒腭裂術后恢復的影響

譚永紅 王 瓊 佘應軍 崔穎秋

（1 廣州市婦女兒童醫療中心麻醉科，廣東 廣州510623；2 廣州市婦女兒童醫療中心口腔科，廣東 廣州510623）

高容量血液稀釋（hypervolemic hemodilution，HHD）在手術前 通過主動輸入液體，降低紅細胞的比容，達到減少術中失血的一種血液保護技術，進行HHD后人體的血容量比之前高。這種方法的優點是患者不會出現血容量過低的情況，如低血壓。與等容量血液稀釋（ normovolemichemodilution，NHD）相比，HHD不僅有相同的擴容效應，并且更易操作，可以較好的替代NHD[1]。現在人們逐漸改變輸血觀念，廣泛關注異體輸血過程中存在的各種問題。為了解決手術中失血、節約用血和血源日趨緊張的局面以及輸血給患者帶來的種種并發癥，如乙型肝炎、丙型肝炎等血液傳染性疾病，術中血液保護日益受到重視。高容量血液稀釋已經作為非常重要的保護血液的手段成功用于各種成人手術，但將其用于低年齡兒還需進一步探討研究。本文將探討高容量血液稀釋對腭裂小兒手術后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集廣州市婦女兒童醫療中心2006年1月至2010年1月行腭裂整復術的腭裂患兒60例，年齡6～12個月，男40例，女20例，體質量6～12kg，術前常規指標均處于正常范圍，所有小兒患者手術前的紅細胞比容≥35%、血小板≥15×105/L，血紅蛋白（Hb）≥110g/L。按隨機法將60例病例分為A組（Hct 20%～25%），B組（Hct 25%～30%），C組（Hct＞30%）。記錄手術中輸血量、出血量及術后第1天、第2天、第3天量化SIRS評分指標。排除標準：手術中患者出現大出血、術中Hct＜20等不符合此實驗標準。治療組和對照組在基本信息如體質量、年齡、手術時間、性別比的差異均沒有統計學意義（表1，P值均＞0.05）。

表1 兩組小兒患者基本情況比較

1.2 方法

所有患兒入室前給予皮內注射東莨菪堿0.01mg/kg、氯胺酮1mg/kg。靜脈置管后，接勃脈力靜脈輸注。麻醉誘導：靜注丙泊酚2mg/kg、順苯阿曲庫胺1mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg。經口明視下插氣管導管，接麻醉機控制呼吸。麻醉維持：丙泊酚3mg/kg/h，瑞芬太尼0.25～0.4μg/（kg·min），七氟醚3%～4%。根據公式計算輸入預計的擴容量。將血液稀釋到不同組的預定范圍。

1.3 監測指標

術中連續監測生命體征指標心率、脈搏、體溫、血氧飽和度等，記錄手術中輸血量、出血量及手術3d的SIRS指標值（HR、RR、MAP、SpO2、T、WBC、GLU及意識水平）。

2 結 果

2.1 3組患兒手術后3d的SIRS指標與術前相比有輕度升高但之間比較沒有明顯差異（表2）

表2 3組患兒手術后SIRS比較

2.2 3組患兒手術中失血量、輸血量相比較，A組輸血量明顯少于B組和C組（表3）

表3 兩組患者手術中失血量、輸血量變化比較

3 討 論

隨著對減少或不輸血是有效減少輸血性疾病的傳播的血液保護意識加強，臨床醫師越來越關注減少輸血技術的應用。很多臨床研究表明HHD是有效的血液保護技術之一，能有效減少異體輸血給患者帶來的血源性疾病的危險，如乙型肝炎、免疫抑制及輸血反應等[2]。

HHD是通過輸入晶膠液體將體內Hct進行稀釋，從而減少出血量的絕對值達到減少輸血或不輸血的目的。小兒唇腭裂病情多單一，通常在6～12個月時進行手術，術中出血較多，特別是在腭瓣分離時單位時間內出血量大、快，容易出現貧血。HHD時機體可通過自身生理調節，如增加心排血量和血流速度等達到改善因血液的攜氧能力線性下降對氧運輸的影響。Henny[3]等報道當等容血液稀釋使Hct從0.48降至0.39時，毛細血管的Hct僅從0.16降至0.15，這說明外周Hct下降后，毛細血管的Hct仍相當恒定。當外周Hct降至0.2時仍能保持比較滿意的組織氧合。本研究A組的輸血量明顯少于其他兩組，提示在安全范圍內HCT越低出血量越少。

術后常因手術創傷引發全身性炎性發應。1994年由Larsen[4,5]推薦出兒科全身性炎性反應綜合征（SIRS）診斷標準即具備以下兩項或兩項以上條件：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率大于各年齡組正常平均值加2個標準差；③呼吸頻率大于各年齡組正常平均值加2個標準差；④血白細胞＞12×109/L或中性粒細胞＞0.10。然而SIRS的量化評分[5]能更為客觀的評價小兒術后的臨床行為指標，本研究通過術后3d對SIRS進行評分，結果表明HHD技術對患兒術后炎癥反應3組比較沒有明顯差異，提示HHD對患兒術后的恢復沒有影響。

綜上所述，HHD技術在腭裂患兒手術不但可減少術中輸血，而且對術后的恢復沒有不良影響，因此在臨床上具有安全性和可行性。

[1] 孟哲賢,潘道波.血液稀釋的生理與對器官功能影響的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(1)：55.

[2] 鄧碩曾,紀宏文.麻醉醫師應站在血液保護的第一線[J].臨床麻醉學雜志,1999,15(1)：18-21.

[3] Henny CP,Trouwborst A.Physiology of acute vs physiology of acute vs chronic anemia[J].Can J Anaesth,2003,50(6 Suppl)：S48-S52.

[4] Larsen R.SIRS--Systemic Inflammatory Response Syndrome[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,1994,29(1)：36-37.

[5] Pavle G,Ana S,Sanja S,et al.SIRS score on admission and initial concentration of IL-6 as severe acute pancreatitis outcome predictors[J].Hepatogastroenterology,2010,57(98)： 349-353.