原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后相關(guān)因素分析

謝偉堅(jiān)

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 511400）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性腦血管病的一個(gè)類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，也稱為自發(fā)性SAH[1]。外傷性硬膜下或硬膜外、腦實(shí)質(zhì)或腦室出血流入蛛網(wǎng)膜下腔的情況則屬于繼發(fā)性SAH。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%[2]。它可發(fā)生于任何年齡組，主要多見于青年和中年人。5%～20%的患者均有陽性家族史。其發(fā)病率為（5～20）/10萬人年，病死率高達(dá)33%，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的急癥。2005年9月至2010年9月何賢紀(jì)念醫(yī)院急診科和神經(jīng)內(nèi)科共收治SAH患者110例，我們對(duì)其死亡原因進(jìn)行了回顧性分析，并探討了其影響預(yù)后的因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇何賢紀(jì)念醫(yī)院急診科和神經(jīng)內(nèi)科2005年9月至2010年9月具有詳細(xì)病案資料的原發(fā)性SAH患者110例，其診斷均符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除了由于外傷所致及腦實(shí)質(zhì)或腦室出血引起的繼發(fā)性SAH。110例患者中，男51例，女59例。年齡范圍15～79歲，平均年齡（51.78±11.24）歲。按照住院結(jié)局將其分成死亡組和生存組，其中死亡組35例，生存組75例。

1.2 方法

對(duì)死亡組和生存組患者的基本情況進(jìn)行比較和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。主要包括性別、年齡、首診收縮壓和舒張壓水平、急性再出血、急性腦血管痙攣、外周血白細(xì)胞、高血壓發(fā)病史、一過性意識(shí)障礙、內(nèi)科并發(fā)癥等情況。在患者的病歷資料中收集上述信息，并做好詳細(xì)的記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行分析。單因素分析離散型資料采用χ2檢驗(yàn)，分析連續(xù)性資料采用t檢驗(yàn)。再對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探討疾病的高危因素，P＜ 0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，其中再出血、腦血管痙攣、血糖水平、并電解質(zhì)紊亂、并腎功損害、并肺部感染的情況以及首診收縮壓、外周血白細(xì)胞兩組存在差別，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示這些因素有可能為導(dǎo)致SAH死亡的原因或危險(xiǎn)因素，見表1和表2。

表1 離散型資料單因素分析

表2 連續(xù)性資料單因素分析t檢驗(yàn)（±s）

表2 連續(xù)性資料單因素分析t檢驗(yàn)（±s）

指標(biāo) 生存組 死亡組 統(tǒng)計(jì)量（t） P總例數(shù) 75 35 -1.258年齡（歲） 54.85±13.54 60.04±12.38 -3.206 ＞ 0.05首診收縮壓（kPa）19.898±4.670 24.432±2.307 -1.022 ＜ 0.01首診舒張壓（kPa）10.852±2.482 12.603±2.586 -3.895 ＞ 0.05外周血白細(xì)胞（×104）11.453±3.560 14.837±5.028 -2.406 ＜ 0.05

2.2 Logistic多因素回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic多元回歸分析，最后進(jìn)入方程的有急性再出血、急性期腦血管痙攣、重癥出血和內(nèi)科并發(fā)癥4項(xiàng)，見表3。

表3 SAH預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 急性期再出血

本組死亡病例35例中有23例出現(xiàn)急性期再出血，出血時(shí)間平均在發(fā)病后的第3周。23例患者均出現(xiàn)了咳嗽、情緒波動(dòng)等誘發(fā)因素，后臨床表現(xiàn)出現(xiàn)異常，主要有頭痛加重、意識(shí)模糊、眼底見出血；行頭顱CT檢查，證實(shí)再次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。因此可以判定再出血是影響SAH預(yù)后的一個(gè)重要因素。發(fā)生再出血后，患者病死率高達(dá)60%～100%，嚴(yán)重影響預(yù)后。患者在治療過程中應(yīng)該禁止用力咳嗽，減少情緒波動(dòng)，盡量選擇靜臥休息，防止再次出血發(fā)生[4]。

3.2 重癥出血

本組死亡病例中有22例為重癥出血患者，與生存組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)多元回歸分析證明為引起死亡的高危因素之一。這主要與其導(dǎo)致腦損傷有關(guān)。當(dāng)重癥出血合并腦室積血時(shí)，將會(huì)明顯累及第四腦室。第四腦室壓力增大后擴(kuò)張，從而壓迫腦干，導(dǎo)致呼吸中樞等維持生命的中樞受損，呼吸暫停而死亡。對(duì)于這種重癥患者，應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療，可明顯改變疾病預(yù)后[5]。

3.3 急性期腦血管痙攣

本組死亡病例中有14例在急性期出現(xiàn)腦血管痙攣、梗死。臨床表現(xiàn)可見局灶性神經(jīng)體征，病情惡化，但無眼底出血性改變，經(jīng)頭顱CT檢查排除急性期再次出血，說明在原基礎(chǔ)病變上又出現(xiàn)新的痙攣或梗死灶。引發(fā)腦血管出現(xiàn)痙攣的因素很多，最為主要的是蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血液的刺激性作用使得血細(xì)胞被破壞，釋放出收縮血管類的物質(zhì)，導(dǎo)致腦血管痙攣，誘發(fā)梗死，顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，因?yàn)轱B內(nèi)壓急劇升高也易發(fā)生腦疝而死亡。腦血管痙攣是影響SAH患者預(yù)后的重要因素之一，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行積極的預(yù)防，可對(duì)有隱患的病例給予β-受體阻抗劑[6]。

3.4 內(nèi)科合并癥

本組死亡患者中都有近一半的患者合并有內(nèi)科常見疾病，主要包括糖尿病、電解質(zhì)紊亂、肺部感染和腎功損害等。這些疾病都不同程度地影響著患者的預(yù)后，在臨床上除了治SAH，還應(yīng)該積極治療其內(nèi)科合并癥，只有這樣，才能有效提高患者的治愈率，改變疾病預(yù)后。

[1] Schievink WI.The clinical conundrum of convexal subarachnoid hemorrhage[J].Neurology,2005,3(3)： 146.

[2] Andrew J,Dutka MD,Pat rick M,et al.Influence of granulocytopenia on canine cerebral ischemia induced by air embolism[J].Stroke,2009,20(3)：390.

[3] 劉群.身發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)的臨床探討[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2006,12(4)： 273.

[4] 王忠功,張東君.蛛網(wǎng)膜下腔出血猝死原因分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,10(4)： 540-541.

[5] 李秉權(quán)(譯).動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后果的前瞻性研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2000,27(1)： 48.

[6] 鄒本勤.影響蛛網(wǎng)膜下腔出血的近期預(yù)后因素分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,8(11)： 683-684.