腦血管淀粉樣病變相關的腦出血的臨床治療研究

黃振林 甄 云 胡少杰 李偉蓮 陳麒聲 李玉虎

（深圳市寶安區西鄉人民醫院神經外科，廣東 深圳 518102）

腦淀粉樣變性是指β-淀粉樣蛋白在大腦皮層和髓質的中小動脈中層和外膜上沉積引起的少見疾病[1]，已成為老年人原發性非高血壓性腦出血的常見原因之一，由于其造成腦部血管壁類纖維蛋白樣壞死，微動脈瘤形成、腦梗死等繼發性改變，可以引起血管壁的破裂出血。如何早期診斷以便準確判斷腦血管淀粉樣變程度，指導臨床神經外科醫師早期準確地判斷病情、制定更為安全、合理的治療方案。一直是神經外科醫師的研究方向。本項研究旨在通過對患者血清中β-淀粉樣蛋白和M蛋白含量的聯合監測與術中腦組織病理學檢查結果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們收集整理了2009至2010年西鄉人民醫院病例資料。實驗組，為腦血管淀粉樣病變相關的腦出血病21例患者，其中男15例，女6例，年齡40～94歲，平均69.1歲。其中患者存在以下情況：伴有高血壓病史的患者9例；發病時出現腦膜刺激征的患者有11例；進行性癡呆患者有11例；曾進行抗凝治療的患者有12例。多發血腫患者有7例，存在復發的患者病例9例。病例患者出血部位分別在腦葉、基底節、丘腦和小腦，大腦各葉分皮層、皮層下、白質內，發病部位多種多樣。總結出患者病例出現的血腫形態有橢圓形、卵圓形、多葉狀、不規則形等形態。出血量多少不一，有出血量＜30mL的、有出血量在30～60mL之間的、有出血量＞60mL。其中的急性腦出血患者采取了顯微外科血腫清除術，術中同時采用HE染色和剛果紅染色對血腫邊緣腦組織和腦血管進行病理觀察。對照組：為西鄉人民醫院非神經系統疾病、非免疫系統疾病的腰麻手術者，無卒中史及癡呆家族史。共32例，男22例，女10例，年齡42～78歲，平均60.5歲。

1.2 血清中β-淀粉樣蛋白和M蛋白檢測

運用靈敏的酶聯免疫吸附試驗（ELISA），測定54例腦血管淀粉樣病變相關的腦出血患者血清β-淀粉樣蛋白（β-AP）的含量；采用免疫固定電泳方法檢測人血清M蛋白含量，M蛋白按文獻標準診斷[1]。

2 結果分析

血清β-淀粉樣蛋白（μg/L）：患者平均值為（3174±8494），對照組平均值為（2128±1971）21例患者中M蛋白檢測分型，其M蛋白定量分析在89～116g/L，遠高于正常水平，且對照組IgG（＞35g/L）；IgA（＞20g/L）均沒有達到診斷標準，見表1。

表1 52例M蛋白血癥血清免疫固定電泳分型（例）

3 討 論

在多年的臨床工作中，我們發現在老年性自發性腦出血病例中右20%左右合并腦血管及腦組織淀粉樣變性（CAA），根據研究報道，CAA是指β-淀粉樣蛋白在大腦皮層和髓質的中小動脈中層和外膜上沉積引起的少見疾病，已成為老年人原發性非高血壓性腦出血的常見原因之一，與β-淀粉樣蛋白的沉積和聚集有關，在CAA中，淀粉樣蛋白沉積在皮層和軟腦膜血管的中層和外膜，血管中層的血管平滑肌細胞缺失而被淀粉樣蛋白所替代，血管彈力層破壞或破裂，可以出現血管壁類纖維蛋白樣壞死，微動脈瘤形成、腦梗死等繼發性改變，這些繼發改變和血管淀粉樣變可以引起血管壁的破裂出血。對于此類患者，神經外科醫師在治療上比較困難，具體表現在：①手術方式的選擇，臨床上對于淀粉樣變性腦出血患者是否外科手術治療，目前存在較大爭議，有文獻的報道，淀粉樣變腦出血手術止血困難，術后容易再出血，預后不佳，因此對于淀粉樣變性腦出血的手術治療應慎重，除非血腫量大，患者可能或者已經出現腦疝者才考慮手術治療。但臨床上收治的老年性自發性腦出血患者多合并有高血壓病史，以腦葉及基底節區多灶性出血為主，多數病例入院時合并有顱內高壓、腦疝表現，常規采取開顱手術方式，術中發現腦淀粉樣變性，病灶周圍廣泛出血，止血困難、術后多數患者出現復發性腦出血或大范圍腦梗塞，預后極差。②早期診斷，根據文獻報道，診斷CAA的唯一標準是組織病理檢驗，目前尚無其他特異性診斷標準[2]。無法對病情作出準確地判斷，以便選擇更為安全、有效的治療方案。如何對于老年性自發性腦出血患者是否存在腦血管及腦組織淀粉樣變性，以及淀粉樣變性程度作出較為準確的評估。一直是神經外科醫師的研究方向，按當前的研究報道，血清淀粉蛋白的定量檢測可間接反應映血管及組織內淀粉樣蛋白聚集程度，作為一項非特異性的診斷標準已被臨床醫師廣泛接受。目前已報道的研究結果均選用單一的血清蛋白定量檢測方法[3]，且實驗數據均為尸檢所證實而非活體組織病理檢驗證實，存在一定程度上的片面性，臨床上可參考性不強[4]。實驗中有研究人員利用Western-blot檢測人源性的β-淀粉樣蛋白，為患者的臨床診斷和被動免疫治療提供了一種新的可供選擇的途徑[5,6]。此項目擬通過檢查患者血清中β-淀粉樣蛋白和M蛋白表型和含量的變化，同時手術中取患者腦組織做病理檢查以確診腦淀粉樣變性，從而推測出腦血管淀粉樣變腦出血患者血清中β-淀粉樣蛋白和M蛋白含量的變化在診斷中的價值，為腦血管淀粉樣變性腦出血患者的早期診斷提供依據，為此類患者的治療方法（手術與否、手術時機及方式的選擇、對手術中再出血等風險程度的判斷）的選擇提供參考依據，降低腦血管淀粉樣腦出血患者的死亡率和致殘率，改善預后。本項研究目前尚未見類似的相關報道，通過實驗研究，可分析得出，血清中β-淀粉樣蛋白和M蛋白含量以及表型[7]，在腦血管淀粉樣變腦出血患者中存在明顯的表達差異，結合患者病理學檢查，在早期的檢查中是具有早期診斷意義的，同時這為制定更為安全、合理的治療方案提供客觀指導和依據，可避免按常規開顱手術損傷淀粉樣變血管，大出血所造成患者死亡的不良后果，提高了治療的效果。

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