人工全髖關節置換術后早期松動原因與改進措施分析

覃 輝 吳良紹 黃兆鋼 吳 昊 陳崇陽 姚 勇 張付民

（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院骨二科，湖北 恩施 445000）

術后松動是人工全髖關節置換術后常見的并發癥之一，一旦發生會對患者的心理狀況和身體健康造成極大影響[1]。恩施土家族苗族自治州中心醫院骨二科于1995年3月至2008年6月共施行721例人工全髖關節置換術，其中18例發生術后松動。本次研究回顧性分析18例術后松動病例的臨床資料，并針對引起松動的原因提出相應的改進措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例發生人工全髖關節置換術后松動的病例均于1995年3月至2008年6月期間于恩施土家族苗族自治州中心醫院接受人工全髖關節置換術，其中男10例，女8例，年齡37～82歲，平均年齡71歲，包括股骨頭壞死4例，股骨頸骨折4例，髖關節退行性關節炎5例，髖關節腫瘤5例，松動時間為2周至術后半年不等。翻修術后效果較好3例，其余差。

1.2 方法

回顧性分析18例術后松動病例的臨床資料，找出造成術后松動的主要原因，并針對引起松動的原因提出相應的改進措施。

2 結 果

本次研究中18例術后松動患者的臨床資料顯示，人工全髖關節置換術后松動的原因多種多樣，常為多種因素共同作用，具體原因分析見表1。

股骨頭壞死4例患者，其中8例因患者自身因素引起，包括1例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，2例因既往手術史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位；1例因手術入路選擇不當致使術后松動；2例系術后因素：過度、過早、錯誤的鍛煉引起。

表1 18例人工全髖關節置換術后松動原因分析表

股骨頸骨折4例患者，其中5例因患者自身因素引起，包括1例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，1例因既往手術史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位；2例因假體放置不當引起，1例因手術入路選擇不當引起，1例因骨贅致使假體無法復位引起。

髖關節退行性關節炎5例患者，其中2例因患者自身因素引起，包括2例因長期臥床髖部肌肉無法維持足夠張力而松動脫位，1例因既往手術史周圍軟組織廣泛松弛而松動脫位，2例因術后過度屈髖、劇烈活動、鍛煉不當引起。

髖關節腫瘤5例患者均因多次髖關節手術史造成髖關節周圍軟組織廣泛松弛、病理形態完全無法接近生理、患髖無法保障髖關節松緊度造成人工髖關節松動脫位。

2.1 原因分析

2.1.1 患者自身因素

造成術后松動的患者自身因素主要包括兩方面：①對于部分長期臥床的患者，其髖部肌肉長期得不到運動而發生明顯萎縮，肌力下降，骨質疏松，行全髖關節置換術后髖關節無法維持足夠的張力而松動脫位，假體設計未將此充分考慮。②部分患者有既往髖關節手術史，因而髖關節周圍軟組織廣泛松弛，術側肢體不能回復原有長度，造成人工髖關節松動下沉，而且時間較早。

2.1.2 手術操作因素

造成術后松動的手術操作因素主要包括三方面：①手術入路的選擇，全髖關節置換術的入路包括外側入路、側前方入路和側后方入路，其中側前方入路由于術中患者取仰臥位，術者可觸及雙側髂前上棘以作定位，所以不易發生術后松動；而側后方入路術中切斷髖部外旋肌群，易使人工髖關節向后側松動，但側后方入路出血少，容易顯露術野，故也是全髖關節置換術的常用手術入路。②假體安放位置不恰當，髖臼位置、假體頸干角、前傾角等不理想。手術操作不夠精細，準確，假體質量本身存在無法個體化匹配。③異物影響假體復位，骨贅、多余的骨水泥均可妨礙人工關節活動，造成假體不能復位，最終松動脫位。④規范手術技巧，對個體差異的處理，術前仔細讀片，制定手術方案，特別是已經翻修過的患者，術前長期不能生活自理的患者，將手術難度及意外考慮周全

2.1.3 術后因素

造成術后松動的術后因素主要包括三方面：①術后搬運不當，人工全髖關節置換術后3個月內好發術后松動脫位，首先，術后麻醉蘇醒過程中，患者常有精神躁動癥狀，容易引起松動脫位，其次，術后患者處于較長時間的昏睡狀態，此時下肢肌肉張力較低，搬運過程中如患肢未處于外展位，易發生松動脫位。②術后體位控制不當，患者術后體位要求依不同的手術入路有所區別，但患者常因相關知識不足而隨意改變體位，造成髖關節松動。③術后護理不當，患者可因術后不當康復訓練或護理不到位而出現髖關節內收、內旋、屈曲等異常位置，可致使髖關節向后方松動，對患者進行早期康復訓練及心理護理，有助于恢復髖關節正常功能，減少髖關節術后松動。

2.2 護理改進措施

2.2.1 心理護理

髖關節疾病長期困擾患者，特別是高齡患者，他們在接受人工全髖關節置換術之前對術后髖關節功能的改善抱有較高的期望，因此醫護人員必須于術前對患者做好充分的宣教工作，向患者介紹手術的成功先例，術后并發癥和功能鍛煉，解釋術后體位要求及可能的肢體功能恢復程度，減輕患者對手術的畏懼情緒。

2.2.2 術后體位控制

患者術后應保持平臥位，患肢遠端應防止外旋位，尤其注意足跟部壓瘡的可能。術后3個月內應禁止患肢內收、內旋，髖關節屈曲不應＞90°。

2.2.3 術后功能鍛煉

術后練習下地行走的時間受多方面因素影響，如果初次接受全髖關節置換術，也無骨折等損傷，術后2～3d即可練習下地行走，如果接受髖關節翻修術，應待術后3周練習下地行走。一般認為，患者第一次下床不應立即練習行走，而應由護理人員或患者家屬協助練習下床站立，待患者適應站立后，繼續練習行走，最好讓患者家屬學習協助患者練習下床站立及行走的護理技巧，方便患者出院回家后繼續護理。具體方法如下：患者以雙手支撐床面或拉緊拉手，下肢健側屈曲，患肢伸直，軀體轉動至健側床沿，協助者站于健側，一手托住患肢足跟，另一手托住患肢腘窩部，保持患肢輕度中立外展位，直至患者完成移動。另一協助者攙扶患者，令其健側下肢首先著地，隨后患側下肢輕輕著地，將助行器遞給患者，使其站穩，雙下肢分開與肩同寬。此時應詢問患者是否出現不適，站立10min左右上床休息。上床方法如下：患者雙手支撐床面或拉緊拉手，健側下肢首先上床，協助者托住患側下肢足跟部和腘窩部，將患肢置于床上，此過程中患肢應始終處于中立外展位，且足尖向上。

3 討 論

全髖關節置換術是治療髖部腫瘤、晚期股骨頭壞死、老年股骨頸骨折、強直性脊柱炎髖關節強直、髖關節退行性關節炎等疾病的首選治療方法。但無論哪種原因引起松動，復位成功與否，對患者的后期行走及髖關節功能的恢復均會造成較大影響，嚴重影響患者的生活質量。因此向患者及時進行健康宣教，提升醫護人員專業技能，提高手術技巧和對手術的再認識，指導患者保持患肢正確體位是避免全髖關節置換術后松動脫位的關鍵[2]。

全髖關節置換術的重點和難點在于髖臼假體的穩定植入，目前醫學界已形成較為一致的認識，臼杯應固定安裝于真臼處[3]。優點在于肢體的延長及外展肌功能的改善。關于骨水泥與非骨水泥臼杯的選擇尚存在一定爭議，但從過去30年的臨床經驗看，骨水泥型臼較常發生假體固定失敗[4,5]。

總之，人工全髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折和晚期股骨頭壞死等疾病的最佳治療方法，各種原因引起的松動都可能給患者生存質量帶來嚴重的影響，對患者做好健康宣教，提高手術者的手術技巧及熟練程度，維持患者患肢正確體位、正確而有效的、積極主動、分期康復訓練是預防人工全髖關節置換術后松動、避免手術失敗的關鍵。恩施土家族苗族自治州中心醫院2008年以后經過改進后假體松動發生率下降許多，手術科學更需要多次反思，提高，同樣有賴于假體的改進，以及患者對關節置換術的科學認識。

[1] 馬超,趙鳳朝,張春才,等.關節囊修補治療全髖關節置換術后再脫位[J].中國骨傷,2005,18(5)：298.

[2] 黃翠麗.全髖關節置換術后預防髖關節脫位的護理[J].現代醫藥衛生,2005,21(7)：807.

[3] Fousek J,Indrakovfi P. Total hip arthroplasty in post-dysplastic hip arthritis. Can type and position of the acetabular component influence longevity of the prosthesis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2007,74(1)：47-54.

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