腹腔鏡輔助陰式子宮切除術56例臨床分析

黎肖梅 羅小丹

（廣東省高州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 高州 525000）

在2008年至2010年2年中，高州市婦幼保健院一共行105例子宮切除術，其中有56例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH），均取得了很好的療效，現(xiàn)進行如下說明。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料56例，年齡40～62歲，平均（45±3.1）歲。其中子宮肌瘤45例，子宮肌腺瘤7例（合并子宮內膜異位癥3例），功能性子宮出血2例，子宮內膜增生過長2例。子宮＜12孕周50例，12～14孕周6例。有下腹部手術史者9例。術前所有病例常規(guī)行婦科檢查（B超、宮頸細胞學檢查或分段診刮），排除宮頸及宮體的惡性病變。取同期陰式子宮切除術49例為對照組，兩組在年齡、病情等方面相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組：按常規(guī)手術方法行陰式子宮全切除術；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術：對患者麻醉使用全麻，在術前進行同開腹手術的準備。①在患者的膀胱截石位進行舉宮器的放置；②在患者臍部進行穿刺以建立氣腹，使得腹腔內壓達12～14mmHg，放入腹鏡，對盆、腹進行檢查，判斷是否可以在腹腔鏡下進行手術；③在下腹的兩側分別放入第2（右）、3、4（左）穿刺套管；④使用單極凝切對輸卵管、卵巢固有韌帶和子宮圓韌帶進行切除，對附件進行切除前進行凝切骨盆漏斗韌帶；⑤把闊韌帶的前葉剪開，將膀胱子宮反折處的腹膜打開，使用鈍性下推將膀胱推至宮頸外口，在剪開闊韌帶前后葉的同時將宮旁疏松芥蒂組織分離到骶韌帶水平；⑥讓助手用手指經(jīng)陰道將后穹隆上舉，貼近宮頸用單極鉗在上舉的陰道口的組織處做小的切口，延長大約2cm后轉行陰道手術；⑦在膀胱附著于宮頸下大約0.5cm的地方繞宮頸將陰道黏膜切開，對膀胱宮頸筋膜進行銳性分離，上推直腸間組織、宮頸和膀胱至盆腔。對子宮血管、骶韌帶和主韌帶進行縫扎、切斷、鉗夾。運用碎取子宮及半剖開子宮的方式將子宮經(jīng)陰道取出。用2-0薇喬線用連續(xù)內翻的方法對陰道殘端黏膜進行縫合。再次進行充氣檢查盆、腹腔內的各個臟器有無出血情況，最后清洗腹腔，手術完成。

2 結 果

在56位患者中，53例手術獲得成功，3例位中轉開腹，成功率94.6%。3位進行中轉開腹的患者均因子宮內膜異位癥并伴有慢性盆腔炎導致盆腔內的臟器廣泛粘連而無法分離，所以，為了避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，使用開腹來完成手術。在56位患者中，有1例出現(xiàn)膀胱破裂，經(jīng)鏡下修補縫合，恢復狀況良好。兩組的手術時間相比差異無顯著性（P＞0.05），但兩組的術中出血量、術后的肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間相比差異有顯著性（P＜0.05）。兩組患者手術情況比較見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

住院時間(h)觀察組 53 24±1.5 96.40±23.52 115.24±26.25 20±2 6.0±1.2對照組 47 38±2.0 87.35±20.33 139.41±20.23 48±4 8.5±1.5組別 n肛門排氣時間(h)手術時間(min) 出血量(mL) 下床活動時間(h)

3 討 論

3.1 對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術手適應證的嚴格掌握[1]，在手術中進行充氣置鏡后腰全面對骨盆腔的狀況進行探查，對手術的難易程度進行客觀的判斷，出現(xiàn)盆腔和腹腔臟器廣泛粘連，在鏡下分離較困難的患者，應該根據(jù)術者的熟練程度決定是否進行腹腔鏡下手術，對于難以在鏡下完成的手術應該果斷進行中轉開腹。在對有剖宮產(chǎn)手術史的患者進行膀胱下推和剪開膀胱子宮反折腹膜時應該特別注意，因為在進行剖宮產(chǎn)手術后的粘連和組織的增厚、界限不清會會增加分離時損害膀胱的概率，在本組1例膀胱損傷者就是因為此原因，所以應特別注意。子宮大于孕12周的6例患者，手術雖然已經(jīng)順利完成，但是在術中，因為宮體過大，舉宮的效果不佳，造成腹腔空間不夠，給操作帶來困難，從而導致手術時間增加，出血量增多，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，以至于腹腔鏡的特點無法體現(xiàn)，所以我們建議，在對子宮孕在12周以上的患者，應該采用開腹手術。

3.2 手術時注意事項

①在運用單雙極凝切組織時，輸出的功率應該控制在30～50W；應該采用擊鼓式的方法進行止血，以避免在進行長時間的凝切組織等操作時，使其熱效應的范圍擴大導致臨近的器官和組織受到損害；②在腹腔鏡直視的情況下，最大可能的將膀胱下推游離到宮頸外口，為陰式手術從穹隆進入腹腔創(chuàng)造有利的條件，而且可以最大程度的保證膀胱在手術時不受傷害；③在陰道穹隆處切小口可以降低手術的難度，使經(jīng)陰道處理子宮動靜脈、骶韌帶、主韌帶簡單、安全；④當患者子宮較大時，把置鏡孔相應的上移2～3cm可以擴大操作空間和鏡下的視野。

3.3 LAVH的特點

LAVH的優(yōu)點有：術中的出血量少、對患者造成的創(chuàng)傷小、術中安全性高、術后恢復快等。LAVH的采用使得原先因為盆腔粘連或附件的病變而造成無法進行陰式手術的患者避免了開腹手術，很大程度上拓寬了陰式子宮切除術的適應證范圍。陰道后穹隆處切口、腹腔鏡直視下下推膀胱為陰道手術的具體操作提供了有利條件，降低了直腸、膀胱、輸尿管損傷的可能性，簡化了手術的步驟，操作簡單，術者容易掌握。在縫合陰道殘端后對腹腔充氣，再次檢查有無臟器的損傷和盆腔的出血，使陰式子宮切除術造成的并發(fā)癥的發(fā)病率大大降低。此術式結合了腹腔鏡手術和陰式子宮切除術的優(yōu)點，已成為目前應用最廣泛的術式之一，有報道腹腔鏡輔助陰式子宮切除手術成功率達96.7%[2]。其應用前景十分可觀。

3.4 預防并發(fā)癥的出現(xiàn)

手術適應證的嚴格掌握是順利完成腹腔鏡手術的保證，也是減少手術并發(fā)癥的關鍵，對于難以在鏡下完成的手術應該果斷進行中轉開腹，術中術后的安全是判斷手術質量的重要依據(jù)；在完成高難度的手術時，術者應具備熟練的鏡下操作技巧，特別是打結和縫合技術，本組中在對1例進行鏡下膀胱損傷修補縫合，從而避免了中轉開腹。

總而言之，隨著腹腔鏡器械的不斷完善和改進，術者技術的不斷提高和進步，更多的開腹手術將會被腹腔鏡手術代替，腹腔鏡手術的應用范圍也會逐步擴大，手術的優(yōu)越性和安全性將更突出。在我們看來，只要保證術者對手術適應證的嚴格掌握，操作要領的規(guī)范使用，操作技巧的熟練掌握，LAVH會成為一種重要的手術方法

[1]王偉,高紀英,丁兆俠.腹腔鏡輔助經(jīng)陰子宮切除術40例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(2)：118.

[2]董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術121例分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3)：187.