透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及分析

馮利剛

（廣東省深圳市中醫(yī)院骨二科，廣東 深圳 518000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis；OA）是一種常見慢性關(guān)節(jié)炎，又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、畸形、關(guān)節(jié)半脫位等為臨床表現(xiàn)，其發(fā)病因素包括年齡、性別、負(fù)重、外傷等。OA的治療方法包括藥物、理療、手術(shù)等，其中藥物治療常用非甾體抗炎藥和激素類，但二者均為臨時(shí)緩解癥狀，不能阻止疾病進(jìn)展。研究表明，透明質(zhì)酸鈉（sodium hyaluronate，SH）自用于臨床以來，療效確切，深圳市中醫(yī)院自2006年7月至2010年6月應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎79例，現(xiàn)將其臨床療效及作用機(jī)制作一探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究病例為2006年7月至2010年6月深圳市中醫(yī)院收治的79例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者（男36例，女43例），年齡23～74歲，平均（48.6±10.2）歲。共有患膝95個(gè)，其中，左膝34例，右膝29例，雙膝16例。病程為3個(gè)月～26年，平均（11.3±4.7）年。所有病例均符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照Legusue的OA評(píng)估法[1]，將膝關(guān)節(jié)受累程度分輕中重3組：輕度組：37例41膝；中度組：24例29膝；重度組：18例25膝。

1.2 治療方法

患者坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，常規(guī)皮膚消毒，穿刺點(diǎn)選擇髕骨下內(nèi)或下外側(cè)。局部浸潤(rùn)麻醉后，以7號(hào)注射針向中、向上傾斜穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽關(guān)節(jié)積液于-20℃保存，回吸無血后注入透明質(zhì)酸鈉20mg。注射完畢拔針后休息10min，囑緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以使藥物均勻涂布于關(guān)節(jié)軟骨表面。每周注射1次，連續(xù)5次。治療前2周及治療觀察期均不使用消炎鎮(zhèn)痛藥及激素類藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效判定

分別于治療前后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參照根據(jù)Lysholm（1984）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。以治療前后評(píng)分之差作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)：≥30為優(yōu)，11～29為良，6～10為可，≤5為差。比較各組的優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/患膝個(gè)數(shù)。

1.3.2 關(guān)節(jié)液檢測(cè)

分別于治療前后抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行檢測(cè)。雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。以上試劑盒均購自南京檢測(cè)生物醫(yī)學(xué)工程研究所。

2 結(jié) 果

2.1 SH對(duì)各組臨床療效的影響

3組經(jīng)SH治療后，優(yōu)良率以輕度組最高，中度組次之，重度組最低，3組之間差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 各組臨床療效的比較

2.2 各組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α的比較

2.2.1 各組治療前后IL-6水平的比較

治療前重度組IL-6水平顯著高于輕、中度組（P＜0.05），而輕、中度兩組無顯著差異（P＞0.05）。治療后，輕、中度兩組IL-6水平較治療前顯著降低（P＜0.01），但重度組較治療前無顯著差異（P＞0.05）。各組降低程度比較：輕、中度兩組降低程度無差異（P＞0.05），但均顯著低于重度組（P＜0.01）。

2.2.2 各組治療前后IL-8水平的比較

治療前中、重度組IL-8水平均顯著高于輕度組（P＜0.05），而中、重度兩組無顯著差異（P＞0.05）。治療后，輕、中度兩組IL-6水平較治療前顯著降低（P＜0.05）。各組降低程度比較示中度組降低程度優(yōu)于輕度組（P＜0.05），降低程度以重度組最差，與其他兩組差異顯著無差異（P＜0.05）。

2.2.3 各組治療前后TNF-α水平的比較

治療前中、重度組TNF-α水平均顯著高于輕度組（P＜0.05），而中、重度兩組無顯著差異（P＞0.05）。治療后，3組IL-6水平較治療前顯著降低（P＜0.05），以輕度組降低程度最大，與其他兩組差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 各組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α的比較（±s，pg/mL）

表2 各組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α的比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前相比，※P＜0.05，※※P＜0.01；與輕度組相比，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別 n IL-6 IL-8 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后輕 41141.53±47.32 8.17±3.01※※中 29163.31±52.07 42.97±13.42※※232.15±43.28 73.39±12.53※※10.26±3.12 14.26±5.29※△11.03±4.28※△重 25186.74±26.57△51.93±11.02※※319.67±21.03△78.62±13.47※※△12.97±5.41△167.90±24.83△△351.29±43.17△△265.71±32.93※△△15.82±6.13△

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎的病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，各種致病因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷而引起勞損、粘連、瘢痕等病例改變，表現(xiàn)為軟骨纖維化，膠原纖維排列紊亂等[2]，最終形成進(jìn)行性的軟骨表面喪失，最后發(fā)展為關(guān)節(jié)表面的軟骨潰瘍和軟骨脫落。

研究表明，OA的形成有多種炎性介質(zhì)及細(xì)胞信號(hào)通路的參與，包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等，上述炎性因子共同作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的炎性損傷。其中，IL-6是細(xì)眾多炎性因子的重要組成，具有調(diào)節(jié)免疫功能、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)分化、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)等作用，參與多種生理和病理過程[3]。IL-8與軟骨細(xì)胞成熟并從靜息狀態(tài)向肥大狀態(tài)的分化有關(guān)[4]，與TNF-α、IL-1、IL-6共同存在于關(guān)節(jié)滑液中，它們相互誘導(dǎo)增強(qiáng)，可進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)。

透明質(zhì)酸鈉在臨床上用于治療OA已經(jīng)多年，療效確切，其是關(guān)節(jié)液及軟骨基質(zhì)的重要組成成分，附著于關(guān)節(jié)軟骨表面，對(duì)維持關(guān)節(jié)功能、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨起著重要作用[5]。有研究提示[6]，SH在關(guān)節(jié)滑液中的變化與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中，OA患者膝關(guān)節(jié)液中的IL-6、IL-8、TNF-α的水平隨疾病分級(jí)程度有逐漸增加的趨勢(shì)，這說明上述因子與OA的發(fā)病及發(fā)展有密切關(guān)系。經(jīng)SH干預(yù)后，均有不同程度的下降，各組的臨床療效均有不同程度的改善。這表明，SH對(duì)OA有確切的治療作用，其作用機(jī)制可能與抑制了炎性因子的表達(dá)釋放以及對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的局部保護(hù)作用有關(guān)。同時(shí)，觀察到了OA的嚴(yán)重程度影響SH治療效果，這說明，我們應(yīng)提倡OA的早期治療。

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