手足口病患兒并發腦干腦炎早期高危因素探討

李三景 任 娜 馬 崢 王 琎

鄭州市第六人民醫院感染科 鄭州 450006

手足口病患兒并發腦干腦炎早期高危因素探討

李三景 任 娜 馬 崢 王 琎

鄭州市第六人民醫院感染科 鄭州 450006

目的分析手足口病并腦干腦炎(手足口危重癥)患兒的早期高危因素,避免濫用人血免疫丙種球蛋白(丙球)及時識別危重癥患兒,早期干預,提高救治水平,降低病死率和致殘率。方法370例重癥手足口病患兒全部為住院病例,均符合手足口病重癥病例診斷標準,分為觀察組(機械通氣組)和對照組(非機械通氣組),回顧性分析2組患兒的年齡、性別及發病早期的神經系統表現、呼吸、心率、血壓、熱峰、白細胞、血糖、免疫球蛋白的干預,采用χ2檢驗。結果觀察組與對照組比較,患兒的居住地、神經系統癥狀、丙球的早期干預比較具有顯著性差異,患兒年齡、性別,發病早期血壓、呼吸、心率、血糖、白細胞2組比較無顯著差異。結論農村患兒、發熱伴無明顯誘因嘔吐、驚顫及早期無丙球干預均是高危因素,應引起醫師及家屬高度重視。

手足口病;高危因素;驚顫;嘔吐;丙種球蛋白干預

2010-03-06河南地區暴發流行手足口病,我院作為省內唯一一家傳染病專科醫院收治了大量手足口病人,4個月共收治病人872例,重癥患兒347例(39.8%),其中危重癥機械通氣患兒23例,死亡4例;其中2例患兒為發病第3天入院,入院時即出現呼吸循環衰竭,經積極搶救,終因治療無效于入院后6 h內死亡。絕大多數的重癥手足口病患兒為普通重型,經過一般對癥治療,均可痊愈,只有個別病例發展為危重癥型,呼吸機輔助呼吸,且病情進展快,短時間內出現生命危險。怎樣早期發現危重癥跡象,提高警惕,及早干預,降低病死率,減少醫療糾紛,在臨床工作中具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 370例重癥病兒全部為住院病例,男248例,女122例。男女比為 2.03∶1。年齡最小3月,最大14歲。其中＜1歲者 33例(8.86%),1～2歲者 215例(58.22%),＞2～3歲者 66例(17.72%),＞3歲者 56例(15.18%)。

1.2 診斷標準 均符合2010版國家衛生部手足口病診斷標準中重癥病例的以下特征：①持續高熱不退;②精神差、嘔吐、驚顫、意識障礙、肢體肌陣攣、肢體無力、抽搐;③呼吸、心率增快;④出冷汗、末梢循環不良;⑤高血壓或低血壓;⑥外周血白細胞計數明顯增高;⑦高血糖。出現呼吸異常、循環不良、心率增快或意識障礙時及時應用呼吸機輔助呼吸。

表1 2組患兒年齡、性別、居住地、神經系統癥狀比較

表2 2組患兒血常規、血糖比較 [例(%)]

表3 2組患兒入院時病程及發病2 d內丙球的應用情況比較

1.3 觀察項目 患兒的年齡、入院時病程天數、發病后2 d內的神經系統表現,包括驚顫、惡心、嘔吐等,熱峰、白細胞、血糖、免疫球蛋白的應用。見表1、2、3。

1.4 統計學方法 采用進行χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患兒年齡比較,差異無統計學意義(P＞0.05);發病后2 d內腋溫、驚顫的發生率、血常規、血糖均無顯著性差異;嘔吐癥狀的發生率、丙球的早期干預具有顯著性差異(P＜0.05);農村患兒比城市患兒具有更高風險。

3 討論

手足口病是由腸道病毒主要是柯薩奇A 16和EV 71病毒感染引起的急性多途徑傳染病,多發生于學齡前兒童,尤以3歲以下兒童發生率最高,90%以上為輕型普通病例,主要表現：手、足、口腔、臀等部位的斑丘疹、皰疹及中低度發熱。部分并發腦炎為重癥,極少數并發腦干腦炎為危重癥,可出現昏迷、抽搐、呼吸急促等,病情進展迅速,早期癥狀隱襲且不典型,容易延誤診斷及治療,嚴重危及患兒生命。致死原因主要為并發腦干腦炎、腦疝及神經源性肺水腫、循環衰竭等。神經源性肺水腫發生的機制,目前認為與腦干損傷后全身炎癥反應導致的肺血管滲透性增加有關[1],部分危重癥患兒可出現癱瘓等后遺癥。2010年手足口病重癥發病率明顯升高,衛生部的診斷標準比較籠統,輕重差別太大。目前臨床上主要的困難是手足口病重癥早期癥狀無特異性。患兒的驚顫癥狀與打針受到驚嚇引起的驚顫不易鑒別,正常孩子睡眠時也易發生驚顫、抖動,不易引起家屬的重視,大量的手足口病患兒到醫院、診所就診,早期患兒的表現差異不明顯,血常規、血糖、胸片多正常,臨床中很難區分哪些是高危患兒。目前國內雖有一些手足口病方面的文獻報道,但對臨床缺乏實際指導意義。血T細胞亞群的檢測對手足口病重癥早期預警可能有一定意義,但由于其局限性,基層醫院條件有限,很難普及開展,所以臨床中不太實用。

2010年本院收治347例重癥病例,個別患兒早期血糖輕度升高,均未超過8.0 mmol/L,考慮與輸液和進食有關,經觀察與預后無關系。325例病人給予人血丙種球蛋白、甲強龍、甘露醇等保守治療治愈,但有23例雖經規范藥物治療仍發展為危重型,出現嚴重腦干腦炎、肺水腫、循環衰竭等表現,需要機械通氣,同時發現該觀察組患兒發病后2 d內均出現無其他原因引起的嘔吐,未引起家屬重視,早期未進行丙球等干預治療,導致病情進一步加重,出現呼吸循環衰竭,其中2例首先出現循環衰竭,2 h之后出現肺水腫、肺出血、呼吸衰竭。觀察組患兒大部分早期在診所治療,之后輾轉多家醫院,住院時機明顯晚于對照組,早期丙球的干預率也明顯低于非呼吸機組。經過觀察及回顧性統計分析,2組患兒的年齡、心率、體溫、白細胞、血糖比較均無顯著差異,但發現觀察組患兒早期的癥狀特別是伴有無明顯誘因的嘔吐的發生率(100%)明顯高于對照組(29%),丙球的早期干預率(17.39%)明顯低于對照組(79.25%),觀察組農村患兒所占比例(69.5%)明顯高于對照組(42%)。

建議手足口病患兒發病后一定嚴密觀察病情變化,臨床癥狀表現越多,病情越重。因此要求醫務人員在臨床工作中重點觀察患兒以上癥狀,及時、發現高危因素,及時、有針對性地做好救治工作,是阻斷病情惡化,提高搶救成功率的關鍵。一旦發現患兒發熱伴有嘔吐,不論是家屬或者醫生一定要高度重視,及早進行搶救治療,農村患兒更要特別關注,因為農村條件相對差,家長對該病的認識欠缺,更容易延誤治療時機。

患手足口病后病毒可能直接攻擊T細胞,使其迅速裂解破壞,并破壞免疫系統,引起T細胞異常分布,從而使T細胞數量下降,導致細胞免疫功能下降[2],故應用丙球有效。

由于病人數量的局限性,本人水平有限,可能有很多不到之處,以上僅僅是作者個人觀點,希望同行多提寶貴意見。

[1]萬朝敏,徐愛麗.手足口病的研究進展[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2009,5(2)：106-108.

[2]馬金海,劉靜,陸彪.手足口病的診斷與治療現狀[J].中國兒童保健雜志,2009,17(4)：442-443.

R512.5

A

1673-5110(2011)09-0037-02

(收稿2011-04-07)