雷米芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在小兒扁桃體和增殖體切除術中的應用

胡元建 川煤集團廣能公司總醫(yī)院麻醉科,四川省華鎣市 638600

小兒扁桃體和增殖體切除術是兒科常見的手術,為防止誤吸,利于呼吸管理,臨床上常選擇氣管插管全麻。但由于手術刺激強,手術時間較短,術畢要求蘇醒迅速、徹底,以提高麻醉安全性,因此麻醉藥的選擇至關重要。新合成的“超短效”阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥雷米芬太尼代謝清除率較快、易于控制、較為理想。本文旨在評價雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體和增殖體切除術的可行性和術畢恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例鼾癥行扁桃體和增殖體切除術的患兒,ASAⅠ～Ⅱ級,其中男 29例,女 11例,年齡 3～8歲,體重14.2～36kg,術前檢查患兒肝、腎功能均正常,無心肺異常、呼吸道感染及發(fā)熱。隨機分為2組,每組20例。

1.2 麻醉方法 所有患兒入手術室時均予靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg,在其安靜入睡后,抱入手術間行ECG、NIBP、HR、SpO2等各項監(jiān)測,并給予靜脈注射長托寧0.01mg/kg。面罩吸氧去氮5min后,R組先后靜脈推注雷米芬太尼1μ g/kg、丙泊酚 2mg/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg并以面罩加壓給氧,待肌松后以加強型氣管導管行氣管內插管,并以壓力模式行機械通氣,設定各項參數(shù)使 PetCO2維持在 30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),隨后即予以丙泊酚 4～6mg/(kg?h)和雷米芬太尼 0.5～1μ g/(kg?min)靜脈微泵持續(xù)輸注維持麻醉。同時手術開始時給予2mg/kg曲馬多以利于術后鎮(zhèn)痛。F組用芬太尼 3μ g/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg誘導,術中予以丙泊酚4～6mg/(kg?h)靜脈微泵持續(xù)輸注維持麻醉。手術開始時靜脈注射芬太尼1μ g/kg,余同R組。手術結束即刻停藥。

1.3 觀察指標 記錄2組患兒麻醉誘導和氣管插管以及術中的HR、BP。記錄術畢停藥后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、氣管導管拔除時間以及術后惡心、嘔吐發(fā)生率。插管反應的標準為插管時的心率增加超過基礎值的20%或平均動脈壓升高超過基礎值的15%。

2 結果

2組間患兒性別、年齡、體重等差異無顯著意義。R組平均手術時間為34.68min,F組為36.26min。2組患兒麻醉誘導期心血管反應(BP、HR)無明顯變化。R組插管反應患兒2例明顯低于F組的9例(P＜0.01)。在整個手術過程中患兒血液動力學穩(wěn)定,均無低血壓、心動過緩等不良反應發(fā)生。手術結束時,R組自主呼吸恢復時間、拔管時間、睜眼時間均明顯短于F組(P＜0.05),見表1。2組間術后惡心、嘔吐率差異無顯著意義。

表1 術后恢復情況(±s,min)

表1 術后恢復情況(±s,min)

注:與 F組比,＊P＜0.05。

組別 n 自主呼吸恢復時間 拔管時間 睜眼時間R 20 5.8±4.28＊ 10.8±3.16＊ 13.5±7.8＊F 20 9.6±3.4 15.3±5.12 17.4±8.5

3 討論

小兒扁桃體和增殖體切除手術由于手術位于呼吸道,同時手術野出血,妨礙術中麻醉呼吸管理。因此,氣管插管全身麻醉是最安全的麻醉方法[1]。麻醉要求誘導平穩(wěn),而術中又要達到一定麻醉深度。同時由于小兒耐受性、合作性差,術后的疼痛會使小兒煩躁,哭鬧不止。因此,術畢蘇醒要求迅速徹底,盡可能好地控制疼痛,術后無躁動。選擇好拔管時機,避免因拔管時機不恰當引起術野滲血和拔管后呼吸抑制或呼吸道梗阻。本研究選用加強型氣管導管,防止術中氣管導管扭曲、移位、變形。

雷米芬太尼是一種人工合成的新型超短效的阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,其結構中含有一酯鍵,易被血漿和組織中的非特異性酯酶代謝降解。其藥動學研究顯示消除半衰期僅為3～10min,可控性好,是較理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,可安全用于臨床麻醉。但其鎮(zhèn)痛效能強大而鎮(zhèn)靜作用不足。在2～12歲的兒童中,此藥代謝與成人無異,可安全地用于小兒麻醉[2]。丙泊酚則是一種短效的靜脈麻醉藥,其鎮(zhèn)靜強而鎮(zhèn)痛作用弱,與雷米芬太尼復合應用可以互相彌補。同時,雷米芬太尼和丙泊酚還具有協(xié)同作用,一方面丙泊酚減少了雷米芬太尼的用量,另一方面,雷米芬太尼降低了維持麻醉所需要的丙泊酚血漿濃度,故能使患者復蘇加快。術中采用低血藥濃度丙泊酚和較高血藥濃度雷米芬太尼,停藥后患兒可迅速蘇醒。本研究顯示,R組無論在術畢患兒自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間還是睜眼時間都明顯短于F組。

雷米芬太尼、丙泊酚對血流動力學的影響是劑量依賴性的,可引起血壓下降、心率減慢,尤其是二者合用時對循環(huán)的影響是非常明顯的。由于小兒循環(huán)代償能力強[3],因此嚴重的循環(huán)抑制并無發(fā)生。整個麻醉過程平穩(wěn),雖然麻醉誘導時血壓有所下降,但麻醉各個時點的血壓變化無統(tǒng)計學意義。雷米芬太尼通過結合孤束核及第Ⅸ和第Ⅹ對腦神經(jīng)中的阿片類受體而抑制咽喉部刺激,降低插管反應,其鎮(zhèn)痛效能約為芬太尼的1.5～3倍,可更大程度抑制圍術期機體的應激反應程度[4]。本研究的結果顯示,R組的插管反應發(fā)生率低于F組。由于丙泊酚有明顯的抗嘔吐作用,即使在麻醉清醒后抗嘔吐的作用仍能持續(xù)數(shù)小時。因此2組術后惡心、嘔吐發(fā)生率差異無顯著意義。但由于雷米芬太尼代謝快,停藥5～10min后作用消失,患兒很快就會感到疼痛,因此手術結束時方可停藥。并且術中給予足夠量的曲馬多以控制術后疼痛,同時又不影響蘇醒,效果滿意。

綜上所述,雷米芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉可控性好,能提供完全的鎮(zhèn)痛,減少蘇醒期躁動,減少術后惡心、嘔吐,是小兒扁桃體和增殖體切除手術可取的麻醉方案。

1 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1163.

2 Berkenbosch JW,Graff G R,Stark JM,et al.Use of aremifentanil propofol mixture for pediatric flexble fiberoptic bronchoscopy sedation〔J〕.Paediatric Anaesthesia,2004,14(11):941-946.

3 盛婭儀,徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應用〔J〕.中國新藥與臨床雜志,2004,20(2):142-146.

4 吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國產(chǎn)注射用瑞芬太尼有效性和安全性的評價〔J〕.中華麻醉學雜志,2003,23:245-248.