早期腸內腸外營養在胃十二指腸患者術后的臨床支持效果

朱新輝 廣東省始興縣城郊衛生院外科 512500

臨床中胃十二指腸患者術后常規禁食較長時間,同時為保證患者的營養支持,利于吻合口及切口的愈合,給予患者大量的靜脈補液,明顯增加了患者的住院時間及住院經費。針對此問題,我院開展了胃十二指腸手術患者術后早期腸內腸外營養(EEN-PN),效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組(2003年1月-2009年12月)46例患者,診斷胃潰瘍并出血22例,胃穿孔 10例,十二指腸潰瘍并幽門梗阻10例,外傷性十二指腸破裂1例,胃癌3例。男32例,女14例;年齡26～69歲,平均年齡52歲。將患者隨機分為兩組,EEN-PN組和TPN組各23例,兩組年齡、性別、術前體質量、手術方式、臨床病理分期等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 EEN-PN組術前麻醉成功后,取內徑3.33mm、長130cm空腸營養管1根,將空腸營養管插入胃管側孔,連同胃管一并經鼻腔插入胃腔,術中胃空腸吻合后,利用止血鉗將空腸營養管與胃管分離,胃管超過吻合口約5cm,置入空腸輸入袢,空腸營養管超過吻合口約15cm置入空腸輸出袢,于空腸內固定空腸營養管,拔出空腸營養管導絲,分別將胃管與空腸營養管固定于鼻翼;術后第1天經空腸營養管滴入0.9%氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml,分次滴入(100ml q2h×5次),以期消化道適應,刺激腸蠕動,并觀察有無腹脹、腹痛等不良反應;術后第2天開始給予空腸營養液、牛奶、魚湯等,根據患者胃腸道的適應情況,每天總量約在1 500～2 000 ml,同時減少外周靜脈補液量;一般術后第7～10天開始經口進食后拔出腸內營養管。

1.2.2 TPN組于術后進行常規靜脈輸液治療,全靜脈營養,直至腸蠕動恢復后逐漸進食。

1.3 檢測指標 分別于術前1d和術后7d測量患者體質量、血清清蛋白、血紅蛋白,記錄肛門排氣時間、住院時間和住院費用,觀察術后有無吻合口漏、切口感染,有無腹脹、腹痛等并發癥。

1.4 統計學方法 結果采用SPSS11.5版軟件行統計分析,計量資料以(±s)表示,組間比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

EEN-PN組出現不良反應6例,發生率為26%,經調節輸入液體的濃度、速度及溫度即可緩解癥狀,無其他并發癥發生;TPN組出現不良反應5例,發生率為22%,3例發生感染類并發癥,發生率為13%。所有患者均臨床治愈出院,兩組患者均無吻合口漏等并發癥出現。EEN-PN組肛門排氣時間為(48±6)h,明顯少于 TPN組(72±8)h(t=2.358,P＜0.05)。術前、術后兩組患者的體質量、血清清蛋白以及血紅蛋白的變化結果比較,見表1。

表1 術前術后兩組患者相關數據變化結果(±s)

表1 術前術后兩組患者相關數據變化結果(±s)

注:與 TPN比較,△t=2.843,P＜0.01,#t=3.215,P＜0.01。

組別 時間 體質量(kg) 清蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/L)EEN-PN組 術前第1天 59.5±4.6 34.3±1.5 113±5.7術后第7天 56.6±4.3△ 33.2±1.6# 108±6.1 TPN組 術前第1天 58.7±3.2 33.7±1.8 117±7.6術后第7天 51.8±3.4 29.1±2.1 108±6.6

3 討論

目前采用的營養支持途徑中,腸內營養已被認定為營養支持的首選。傳統觀念認為:只有胃腸道功能恢復正常后,才能對患者進行腸內營養支持,常為術后1周左右。營養支持包括EN和PN。近年來越來越多的研究表明,長期的TPN可導致腸黏膜萎縮,腸道微生態紊亂,腸道功能異常,免疫系統損傷[1],腸道細菌計數及向腸系膜淋巴結轉移數增加、感染的發生率增高等,造成住院費用大幅度增加。Peter[2]認為EEN-PN可維持腸道黏膜結構與功能的完整性,維護腸道黏膜屏障,減少腸源性感染。鑒于腸外營養支持治療固有的局限性和弊端及胃腸道是消化吸收營養物質的最佳途徑,多數學者認為只要腸道有功能,就應首選EENPN[3]。現有研究證明,小腸的蠕動和吸收功能在術后數小時即已恢復正常,術后6～12h就能接受營養物質的輸入[4],這給EEN-PN提供了理論依據。腸內營養由于其經濟、方便、更符合生理而成為目前臨床主要的營養途徑[5]。本研究結果顯示,術后24h開始EEN-PN支持,所有患者均能耐受并完成試驗,而且無重大并發癥。EEN-PN組出現不良反應6例,發生率為26%,經調節輸入液體的濃度、速度及溫度均可緩解,無其他并發癥發生;TPN組出現不良反應5例,發生率為22%,3例發生感染類并發癥,發生率為13%,因此筆者認為EEN-PN較TPN能夠降低術后并發癥的發生率。在術后腸功能恢復時間以及住院期間營養相關費用方面,EEN-PN組明顯優于TPN組,EEN-PN能更好地促進腸功能的恢復,減少住院期間的費用。本研究比較兩組患者術前、術后體質量及血清清蛋白、血紅蛋白的變化,兩組差異均有統計學意義,說明在患者營養狀況改善方面,EEN-PN能達到與TPN同樣的效果,改善患者的營養狀況。EEN-PN和TPN營養支持均能提高血漿免疫球蛋白水平,說明機體免疫與早期營養支持密切相關。因此筆者認為EEN-PN比TPN更有利于胃十二指腸患者術后免疫功能的恢復。其原因可能為:(1)TPN使外源性營養物質沒有經過肝臟的特殊處理直接進入全身血循環,是無選擇的接受,同時既是高滲透壓又是高糖對肝、腎功能有一定的損害。EEN-PN是通過腸道有選擇地吸收營養物質,更加符合生理代謝,通過門靜脈系統在肝臟加工處理形成所需的物質,有利于機體的吸收和利用,促進患者內臟蛋白質的合成和營養狀況的恢復[6]。(2)EEN-PN通過增加腸道血流能夠減少內毒素釋放、細菌易位,抑制代謝激素,降低腸源性高代謝反應。有學者發現EEN-PN對上消化道惡性腫瘤患者整體蛋白質代謝有積極的影響,可以顯著降低蛋白質分解代謝,使患者較早達到正氮平衡[7]。(3)機體免疫性的50%來自于呼吸道和胃腸道,其產生是總免疫球蛋白的70%～80%,而其中大部分來源于腸上皮相關淋巴組織,EEN-PN通過增加腸道血流,大大促進了免疫球蛋白的產生。綜上所述,筆者認為,與TPN相比,EEN-PN在胃十二指腸患者術后的營養支持方面有較明顯的優勢,能夠提早恢復腸道功能,改善機體的營養狀況,更好地恢復機體的免疫功能,是一種安全、有效、經濟的營養補給方法,是胃十二指腸患者術后早期、首選的營養支持方法。

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7 Braga M,Gian otti L,Gentilini O,et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduce costs compared with total perenteral nutrition〔J〕.Crit Care Med,2001,29:242.