階梯救護在社區醫護人員急救能力的培訓

林冬梅

階梯救護在社區醫護人員急救能力的培訓

林冬梅

目的 通過階梯救護培訓有助于提高社區醫護人員應急救護的能力。方法 采用調查法對醫護人員的培訓前水平，及其培訓后急救能力水平的提升情況，分別進行調查分析。特別以PPT講授、場景示范、操作演練、考核等加強社區醫護人員對心肺復蘇操作的嚴格培訓，提高其專業技能，此外的五大急救技術、抗休克、止痛和其他對癥處理相關知識也需要進行嚴格培訓和效果考核，并且對比其培訓前后的能力水平高低，進行總結分析。結果 培訓前社區醫護人員對階梯救護的了解不夠全面，通過嚴格培訓后，理論考核合格率從培訓前的66.7%上升到了91.98%，操作合格率更是達到98.5%，其中當P＜0.05，參考數據才有意義，適合統計并進行技術分析。結論 培訓是提高社區醫護人員的階梯救護能力的有效途徑，其中開展的全民階梯接力救護培訓工作，還有提高第一目擊者現場急救能力這兩點更為重要。

階梯救護；社區；急救能力

階梯救護是發生災難事故后以傷員和目擊者自救互救開始到醫護人員到達現場后分級檢傷和轉送傷員，期間不間斷的救護，為傷員爭取時間，以達到最佳的救治效果。地方階梯救護與治療組織是：傷員和目擊者自救互救→社區醫護人員的專業救護→一級醫院的初級處理、二級醫院加強或決定性外科處理→三級醫院決定性和專科深切治療[1]。據有關報道在地震災難事故中，地震時95%的人靠自救互救生還，因為第一時間的自救互救是挽救生命最寶貴的時刻[2]。在現代的災難事故處理更加注重現場自救和互救，所以提高民眾和社區醫護人員的自救和互救能力顯得尤為重要。為了提高社區醫護人員階梯救護能力，我們進行了階梯救護相關知識的培訓，取得了很好的效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

在2009年10～12月分別對廣州市海珠區沙園和昌崗兩個社區衛生服務中心共120名醫護人員進行階梯救護相關知識的問卷調查，2010年1～12月對社區衛生服務中心的醫護人員進行階梯救護相關知識和技能的培訓。參與調查和培訓人員的一般情況，性別：男47名，女73名；年齡19～54歲，平均年齡35.4歲，其中19～20歲4名、21～30歲30名、31～40歲56名、41～50歲23名、51～60歲7名；醫生43名、護士77名；學歷：研究生2名、本科68名、大專42名、中專8名。

1.2 培訓方法

1.2.1 調查問卷

培訓前對120名醫護人員進行階梯救護知識的摸底調查，自選設計的階梯救護問卷調查表，要求獨立完成。調查內容包括5部分：①階梯救護的原則，為多選題占10分；②心肺復蘇知識和技能的自我評定，為單選題占20分；③急救五大技術，為多選題占10分；④抗休克的原則為多選題占20分；⑤止痛和其他對癥處理，為單選題占20分。總分為100分，及格60分。調查表設計后請多位專家進行內容效度的評定，指標確切可靠，本調查表的內部一致性信度系數為0.91。

1.2.2 培訓前調查

培訓前一個月向兩個社區衛生服務中心的醫護人員發出問卷120張，收回有效問卷120張，回收率100%。

1.3 培訓內容

現場急救的主要醫療手段為：心肺復蘇、五大技術、抗休克、止痛和其他對癥處理，以及對傷病員和家屬進行精神撫慰[1]。參考歐景才、李貴濤主編《突發災害事故傷應急救護與階梯治療》和2010年《國際心肺復蘇指南》（AHA）。主要包括階梯救護的原則；五大急救技術；2010年AHA五個搶救鏈環：①盡早識別和啟動急救系統;②盡早進行心肺復蘇（CPR）并著重于心外按壓;③快速除顫;④有效的高級生命支持;⑤綜合的心臟驟停后治療。

1.3.1 評估知識

現場安全評估、傷員意識的評估、傷員基本生命指征評估。

1.3.2 階梯救護的原則

階梯救護與組織治療：傷員和目擊者（自救和互救）——專業人員救護和社區醫療救護（初級外科處理）——一級醫院（深切救護和生命支持）、二級醫院（加強或決定性外科處理）——三級醫院（決定性和專科深切治療）。

現場救護原則：①首先使遇難者脫離險鏡；②迅速對傷情作出正確的判斷與分類，分類檢傷，傷口的初步處理和傷員的轉送；③及時采取措施搶救危重傷員的生命：對心跳驟停的患者實施心肺復蘇，止血、固定、抗休克治療；④防止或減輕后遺癥的發生：盡快給傷病員生命支持，采取預防措施防止病情加重或發生繼發性損傷，對脊柱損傷的患者不可隨意搬運。

1.3.3 心肺復蘇操作技能

任何急救開始的同時，均應及時撥打急救電話。搶救前，施救者首先要確保現場安全，評估病人呼吸、脈搏是否停止，立即施行救助。施救者先使病人仰面平臥于堅實的平面上，然后自己的兩腿自然分開，與肩同寬，跪于病人肩與腰之間的一側[3]。2010年AHA指南復蘇步驟由原來的A（保持呼吸道通暢）-B（人工呼吸）-C（人工循環）改為C-A-B，強調早期胸外按壓和按壓的質量[4]。即開始實施30次胸外按壓，比先行2次通氣時間耽擱更少，提高心搏驟停者的存活率。

1.3.3.1 胸外心臟按壓法

施救者以靠近病人的胸與腰之間，手（定位手）的食指和中指沿病人的肋弓自中間移動至肋弓交會處（劍突），伸出食指與中指橫放在胸骨下切跡的上方，將手掌根貼在胸骨下部（胸骨下切跡上兩橫指），另一手掌疊放于這只手的手背上，手指相扣，貼腕蹺指，手指蹺起勿壓胸，搶救者雙肘關節伸直向下壓（垂直用力），雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，按壓的方向與胸骨垂直。每次按壓后，放松使胸骨恢復到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁，按壓與放松間隔比為50%，可產生有效的冠狀動脈灌注壓。所有年齡段按壓的頻率至少為100次/min，成人和兒童按壓的深度至少為5cm，嬰兒為4cm。

2010年AHA指出：新指南認為2005AHA指南實施以來存在胸外按壓質量有待提高，各個急救系統中院外心搏驟停的成活率相差較大以及院外心搏驟停發生時目擊者極少實施心肺復蘇等等問題。居此新指南更加強調早期胸外按壓，簡化急救流程。并分為專業人員和非專業人員的急救方式。專業人員：在檢查患者有無反應的同時應快速判斷是否有呼吸，當認為無反應且無呼吸或呼吸異常時就應考慮為心搏驟停，應立即啟動緊急系統并實施CPR。當推測為窒息性心搏驟停時，應首先實施5個標準的CPR周期后再啟動急救系統。非專業人員：非專業急救者在患者無呼吸或僅僅是喘息的情況下，實施胸外按壓。并保證每次按壓后胸廊回彈。所有年齡段單人和雙人施救的按壓和呼吸比率均為30/2，兒童和嬰兒為15/2，新生兒為3/1。

1.3.3.2 人工呼吸法

主要包括口對口人工呼吸、口對鼻人工呼吸、口對氣管套管人工呼吸、呼吸囊復蘇、氣管內插管等方法[5]。采取口對口施救時，如病人口中有異物，要先清除，開放氣道，再以一只手按住病人前額，另一只手的食指、中指將其下頦托起，使其頭部后仰；壓額手的拇指、食指捏緊病人鼻孔，吸足一口氣后，用口唇嚴密地包住病人的口唇，以中等力量將氣吹入病人口內，不要漏氣[6]；當看到病人的胸廓擴張時停止吹氣，離開病人的口唇，松開捏緊病人鼻翼的拇指和食指，同時側轉頭吸入新鮮空氣，再施二次吹氣。每次吹氣時間：成人超過1秒鐘，兒童為1至1.5秒鐘。新指南并不強調口對口通氣，如不愿意可直接進行胸外按壓。

1.3.3.3 早期電擊除顫

大多成人突發非創傷性心跳驟停的原因是心室顫動，除顫時間的早晚是決定能否存活的關鍵，每延遲一分鐘，其死亡率增加7%～10%。早期除顫對于急救心臟驟停病人至關重要，首次電擊能量360J，5組心肺復蘇后，仍予360J電量進行電擊。

1.3.3.4 心肺復蘇的指征

心肺復蘇的指征：呼吸、心跳驟停、基礎生命支持，高級生命支持、長期生命支持。基礎生命支持初期4～10分鐘是病人能否存活的最關鍵，黃金時刻，搶救患者生命中最關鍵的措施是心肺復蘇。

1.3.4 現場分級檢傷

標準判斷傷員傷情和傷員的臥位，并能在現場使用紅、黃、綠、黑4種顏色的傷病卡做標志，固定在傷員的左胸前或其他明顯部位。紅色表示病情危重需要立即轉運，黃色表示病情重需要盡快轉運。綠色表示病情一般可以暫緩轉運，黑色表示已經死亡不必轉運[1]。

1.3.5 急救五大技術和抗休克等處理

急救五大技術培訓：通氣、止血、包扎、固定、和搬運。抗休克處理的培訓：①傷員休克時及時、高效、準確和有序的救治，快速給氧和靜脈通道的建立；②現場救治是脫離傷害，保持休克體位和注意保溫，搬動時要保持頭頸和脊柱的中軸位；③第一時間的同步治療，立即建立吸氧、輸液、給藥的氣道和靜脈通路，建立生命體征的監測系統；④氣道與循環通路的控制和管理；⑤盡早去除病因或傷害的來源；關鍵性的輔助檢查和垂危病人的轉運；正確認識休克的延遲性復蘇。止痛和其他對癥處理的培訓。

1.4 培訓方法

選取具有多年急救經驗的2名內科、3名外科主治以上的醫師擔任培訓老師，5名有10年急診工作經驗的主管護師擔任心肺復蘇示范操作老師。采用PPT講解，模擬人操作示范，每周一個課時上課，其余時間自己練習，連續2個月進行培訓，在班后5～7pm進行培訓，每節課后進行理論考核，對理論考核成績＜80分的進行補考。利用班后的時間派老師指導醫護人員操作訓練，每個老師指導5人。心肺復蘇、電除顫在模擬人上進行操作練習，急救五大技術則由醫護人員一對一互相練習，一人扮演病人，一人扮演醫護人員，然后進行角色轉換，每人演練5次以上，老師在旁指導，及時糾正錯誤，提高演練的效果，然后進行操作技術考核，操作考核＜80分由老師重新培訓達標。

1.5 統計分析

將所得數據錄入SPSS軟件進行統計學分析，當P＜0.05時，說明數據資料值得錄入、差異均有統計學意義。

2 結果

培訓后，醫護人員階梯救護理論知識和操作技能的合格率上升至91.98%，胸外按壓的部位準確率100%，呼吸囊復蘇合格率98.5%，理論合格率98.6%，說明通過培訓能提高社區醫護人員階梯救護的操作技能和理論知識，達到了預期的目的。

尤其是心肺復蘇的自評結果達100%。但在培訓時發現，仍有部分人員心外按壓部位不準確，呼吸囊復蘇時方法不準確占了大多數，需反復培訓和學習強化培訓效果。

表1 社區醫護人員階梯救護培訓前后合格率的對比

通過調查，我們也發現，不同人群的醫護人員，通過階梯救護能力的培訓，都能取得很好的培訓效果。尤其對于中專學歷和年齡在20歲以下，40歲以上的醫護人員，培訓前平均得分均在60以下。經過培訓后，其平均分均在85分以上，提高分數多。而此次培訓結果顯示，所有的年齡段和不同學歷的醫務人員，其培訓后與培訓前得分相比，均有提高，尤其是年齡在21～40歲和本科、研究生學歷的醫護人員，培訓后的效果更理想，得分均在90分以上，說明這部分人基礎較好，接受能力較強。P＜0.05，有統計學意義。

表2 不同人群醫護人員階梯救護培訓前后效果比較（±s）

表2 不同人群醫護人員階梯救護培訓前后效果比較（±s）

注：培訓后與培訓前相比，*P＜0.05，有統計學意義。

例數 培訓前 培訓后*學歷中專 8 41.23±10.17 85.67±12.78大專 42 59.17±12.56 89.28±10.11本科 68 79.24±17.38 95.87±4.34研究生 2 87.45±10.42 97.11±2.56年齡18～20 4 54.78±12.57 86.34±10.22 21～30 30 65.87±14.26 94.35±6.34 31～40 56 68.53±16.14 93.11±5.78 41～55 30 54.87±12.52 87.48±9.35

3 討論

據調查數據顯示，我國心臟驟停的搶救成功率不到1%，全世界平均水平為2%，美國一些城市高達74%，成功率之高與普及急救知識關系密切[7]。

我國經濟雖然有著高速發展，但是醫療衛生的發展與發達國家相比仍有較大的差距。我國實施現場急救的人士多為專業醫護人員，而“全民階梯接力救護系統”等社會大急救氛圍，還是相當缺乏的，同時自救互救的知識普及率也比較低，這是目前我國社區早期處理突發個體或者群體公共衛生事件的一大缺項。提高全民的醫學科普水平、營造社會大急救氛圍[8]，是我們構建和諧社會和實現科學發展的重要組成部分。我們的調查顯示：培訓前的醫護人員，理論知識及格率僅為54.32%，呼吸囊復蘇的正確率僅18%，胸外按壓操作正確率為60%，這些數據說明社區醫護人員普遍缺乏階梯救護的知識和技能，無法完成現場救護的工作，急需進行嚴格培訓、加強學習。由此可見在社區開展階梯救護模式的應用對于提高全民的急救意識顯得特別重要。

研究證明通過不斷的強化訓練，可以提高社區醫護人員的階梯救護的技能。所以社區醫護人員的培訓是整個培訓的核心。社區醫院的醫護工作者是階梯救護知識和技能的有效普及推廣者，同時還承擔著指導現場民眾的自救和互救的責任。醫務工作人員經過合理、規范、有序的培訓和練習，有利于在實施階梯救護時，采用正確且有效的知識與技能[9]。經過強而有力的方法訓練，可以有效提高社區醫護人員的救護能力，還可以提高其醫務工作者的自身醫療技能。此外通過社區醫護人員的大力宣傳，開展各種學習模式訓練，遵循不同層次和不同人群的規范化培訓制度和宣傳體系，可以有力地促進群眾自救和互救的參與意識，營造社會急救的和諧互助大氛圍，填補國內在這方面的空白[10]。

[1] 歐景才，李貴濤.突發災害事故傷應急救護與階梯治療[M].鄭州：鄭州大學出版社，2007:195.

[2] 國家突發公共事件總體應急預案[J].中國中醫基礎醫學雜志，2006(01)：109-111.

[3] 周文,羅群.從2010美國心肺復蘇指南若干更新看胸外按壓的重要性.中國全科醫學，2011，3（14）：819-820.

[4] 馬凌霞.劉景紅.李萍.一起突發群傷患者分組救護成功的體會[J].南方護理學報，2005(05)：205-209

[5] 馬凌霞,李淑君,陳晉利,等.突發群傷災難階梯救護初探[J].解放軍護理雜志，2005(08)：211-213.

[6] 楊彤翰.一線醫院戰傷分組救治法在平時突發性群體傷急救中的意義[J].創傷外科雜志，2005(02)：199-201.

[7] 張沉.應急救援突發事件的最后一張牌[J].現代職業安全，2004(11)：159-161.

[8] 我國進入突發公共事件高危期[J].職業衛生與應急救援，2007(05)：169-172.

[9] 馬凌霞，劉景紅，李萍，等.突發群傷救護中護理部的應急管理與對策[J].解放軍護理雜志，2006(06)：109-111.

[10] 張沉.應急救援突發事件的最后一張牌[J].現代職業安全，2004(11)：263-266.

Objective Ladder rescue training seminars to improve the community through the emergency medical rescue capacity. Methods Survey by survey before the training staff after training f rst aid capability. Assessment of community health care workers CPR skills,f ve f rst aid techniques, anti-shock, pain and other symptomatic treatment-related knowledge, training and assessment. There is no difference compared before and after training. Results Training of community health care workers on the ladder before the ambulance to know more is not comprehensive, through training, theoretical examination pass rate increased from 68.5% before training to 97.5%, 98.5% pass rate operation. P＜0.05, statistically signif cant. Conclusion Training is to improve community health care workers like ambulance capacity of the order of the effective ways to carry out the National Relay ladder rescue, f rst aid f rst responders to improve capacity is particularly important.

Rescue ladder;Community;First aid capability

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.110

510250 廣東廣州海珠區第二人民醫院（林冬梅）