1例N0舌癌患者的循證治療

張豐雷

1例N0舌癌患者的循證治療

張豐雷

目的 為1例T2N0M0舌癌患者循證制定合理的治療方案。方法 針對(duì)T2N0M0舌癌患者是否需要頸部手術(shù)、放療的時(shí)機(jī)選擇及手術(shù)后選用何種方法修復(fù)，以“tongue neoplasms”為檢索詞全面檢索Cochrane library、MEDLINE，獲取并評(píng)價(jià)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床對(duì)照試驗(yàn)，并將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床。結(jié)果 有12篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果表明肩胛舌骨上清掃、術(shù)后放療、股前外側(cè)皮瓣修復(fù)均較其他效果好。據(jù)此證據(jù)及患者的實(shí)際情況于全麻手術(shù)，術(shù)后并未發(fā)生任何并發(fā)癥。術(shù)后密切隨訪。結(jié)論 肩胛舌骨上清掃、術(shù)后放療及股前外側(cè)皮瓣修復(fù)對(duì)于早期舌癌患者有很好的療效。

早期舌癌；頸淋巴清掃術(shù)；放療；修復(fù)；循證治療

舌癌是口腔癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型，常發(fā)生于40～60歲男性，由于舌部的血運(yùn)豐富及運(yùn)動(dòng)，舌部惡性腫瘤常發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。對(duì)于N0的舌癌患者在臨床治療上存在很大的爭(zhēng)議。尤其是對(duì)于應(yīng)該采取何種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。有人認(rèn)為不應(yīng)該行預(yù)防性的頸清掃，有人認(rèn)為應(yīng)該行肩胛舌骨上清掃，因?yàn)樯喟┑幕颊甙l(fā)生隱匿性頸淋巴轉(zhuǎn)移（occult metastasis）的概率較高，所以應(yīng)行頸清術(shù)。

有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前放療可以縮小病灶，手術(shù)更容易切除。有人認(rèn)為術(shù)后放療不影響手術(shù)的進(jìn)行，并可充分利用手術(shù)標(biāo)本提供的病理信息和手術(shù)記錄有的放矢的進(jìn)行放療。上述觀點(diǎn)是否有臨床證據(jù)？證據(jù)的可靠性如何？為此我們進(jìn)行了證據(jù)的搜集，針對(duì)本例患者做出循證治療。

患者，男，55歲。因“發(fā)現(xiàn)舌右側(cè)緣潰瘍?nèi)齻€(gè)月”入院。病史：三個(gè)月前發(fā)現(xiàn)舌右側(cè)緣有一小潰瘍，疼痛明顯。當(dāng)時(shí)給予藥物處理（具體藥物名不詳），效果不佳。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)潰瘍面變大且疼痛明顯，來(lái)門(mén)診就診。查體：患者頜面部對(duì)稱(chēng)，口內(nèi)可見(jiàn)右側(cè)舌側(cè)緣可見(jiàn)一潰瘍，約3cm×2cm，觸痛明顯，質(zhì)地較韌，基底部較硬，潰瘍邊緣不整齊。頜下及頸部觸診未捫及腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：CT示原發(fā)灶位于右側(cè)舌緣，頜下及頸部增強(qiáng)掃描未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。胸部CT未見(jiàn)肺部病灶。病理活檢示“右側(cè)舌緣高分化鱗癌”。初步診斷：舌鱗癌右側(cè)T2N0M0。

根據(jù)本病例提出需要解決的臨床問(wèn)題有：(1)是否有必要進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃還是觀察？選用何種頸淋巴結(jié)清掃術(shù)？（2）術(shù)后放療及術(shù)前放療對(duì)患者的生存率是否有影響？（3）舌部的缺損選用何種組織修復(fù)方法效果最好？前臂皮瓣還是其他皮瓣？

1 材料與方法

1.1 證據(jù)檢索

1.1.1 計(jì)算機(jī)檢索

檢索Cochrane library（2009年第4期），MEDLINE（1968年 12月～2008年12月）、EMBase（1968年12月～2008年12月）。檢索的范圍包括早期N0舌癌患者頸淋巴結(jié)清掃的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索的目的為目前對(duì)于N0期舌癌患者的治療措施（如，選擇性頸淋巴清掃術(shù)還是觀察，術(shù)前放療還是術(shù)后放療）。根據(jù)這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT研究以患者的生存率、頸部病灶復(fù)發(fā)率等作為指標(biāo)評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)。

1.1.2 檢索的策略

將檢索的范圍限制到人類(lèi)、英語(yǔ)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Metal分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、年齡為45～64歲，檢索詞為：tongue neoplasms,surge ry,rehabilitation,elective neck dissection,watching,radioth erapy,practice guideline,meta-analysis,randomized control trial,clinical control trial,review(systematic review)。

1.1.3 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Sackett 提出的證據(jù)級(jí)別及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)檢索到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中頸清術(shù)與觀察對(duì)患者的療效方面的RCT研究質(zhì)量可靠，均為Ⅰa級(jí)證據(jù)[3-5]。回顧性研究中同質(zhì)性隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[6]，Ⅱa級(jí)證據(jù)，同質(zhì)性病例對(duì)照研究4篇，為Ⅲa級(jí)證據(jù)[7-10]。放療時(shí)機(jī)的選擇僅有一篇RCT研究[11]，為Ⅰa級(jí)證據(jù)。切除后修復(fù)僅檢索到三篇回顧性的隊(duì)列研究[12-14]，均為Ⅱb級(jí)證據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用證據(jù)

根據(jù)以上的各級(jí)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合本院的實(shí)際情況和患者的意愿。做出個(gè)體化的治療措施。①頸清與觀察的選擇，由于患者的依從性較差同時(shí)原發(fā)灶較大，故選擇肩胛舌骨上清掃。②術(shù)前放療與術(shù)后放療對(duì)遠(yuǎn)期生存率方面并沒(méi)有很大影響，但是可以降低頸部復(fù)發(fā)率。所以選擇術(shù)后放療。③舌部的缺損用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。

患者于全麻下行手術(shù)，術(shù)后放療，術(shù)后檢查皮瓣供區(qū)并未發(fā)現(xiàn)有任何并發(fā)癥。皮瓣修復(fù)舌部缺損良好，皮瓣成活。術(shù)后7天出院。

1.2.2 后效評(píng)價(jià)

患者出院后隨訪，第一年每三個(gè)月復(fù)診一次，第二年每半年復(fù)診一次。現(xiàn)患者仍門(mén)診隨訪。

2 結(jié)果

范圍包括早期N0舌癌患者頸淋巴結(jié)清掃的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索的目的為選擇合適的N0期舌癌患者的治療措施（如，選擇性頸淋巴清掃術(shù)還是觀察，術(shù)前放療還是術(shù)后放療）。根據(jù)這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT研究以患者的生存率、頸部病灶復(fù)發(fā)率等作為指標(biāo)評(píng)價(jià)獲得的證據(jù)。

根據(jù)以上原則及相關(guān)性，對(duì)檢出文獻(xiàn)通過(guò)逐篇閱讀文題和摘要，并排除重復(fù)文獻(xiàn)，從中篩選出與臨床問(wèn)題密切相關(guān)的文獻(xiàn)12篇，檢索結(jié)果如表1：

表1 檢索得到的文獻(xiàn)

3 討論

3.1 選擇頸淋巴清掃術(shù)與僅做原發(fā)灶切除對(duì)患者生存率及局部復(fù)發(fā)率是否有影響？

對(duì)于舌癌一般情況要選擇頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是對(duì)于早期特別是頸部未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的病例是否有必要行手術(shù)治療。畢竟頸淋巴結(jié)清掃術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)病人的術(shù)后生活質(zhì)量有很大影響。而這些爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于早期舌癌隱匿性轉(zhuǎn)移的比例有多大？Huang、Jin等人的研究發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移比例為5.2%～22%不等[7-8]，但是這些研究均為回顧性研究，證據(jù)可靠性較差。Yuen等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，選擇性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)與觀察相比較五年生存率分別為，87%和89%（P＞0.05）。所以他們認(rèn)為，對(duì)于N0期的舌癌患者可以不行頸淋巴清掃術(shù)，但是要求和患者解釋清楚兩者的利害關(guān)系。同時(shí)要求患者有良好的依從性，對(duì)于未行手術(shù)治療的患者應(yīng)該定期復(fù)診發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶立即手術(shù)治療（Ⅰ級(jí)）。Saravane D等臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，在75例口腔鱗癌中分別行選擇性根治性頸清與觀察對(duì)患者的生存率并未有影響，同樣對(duì)于不能很好的配合定期復(fù)診的患者應(yīng)該行手術(shù)治療。但是此項(xiàng)研究并不是僅針對(duì)早期舌癌，所以證據(jù)稍差[5]。Fakih AR等的研究發(fā)現(xiàn)這兩者生存率分別為手術(shù)64%、觀察47%（P＜0.05）[4]，主張應(yīng)該行積極的手術(shù)治療。但是此研究較Yuen的研究較早，可能存在偏倚，所以證據(jù)級(jí)別較Yuen的研究稍差。

Song 等對(duì)392例觀察病例及246例下頜骨切除及選擇性頸清的病例進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩種處理手段在預(yù)防原發(fā)灶復(fù)發(fā)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（觀察病例6.7%、手術(shù)病例8.9%。P＞0.05），但是兩者對(duì)于預(yù)防頸部復(fù)發(fā)有顯著差異（觀察病例35.2%、手術(shù)病例11%，P＜0.01）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也同樣無(wú)顯著差異。但研究并未比較兩者的五年生存率。所以作者認(rèn)為，當(dāng)隱匿性轉(zhuǎn)移率小于0.17時(shí)可以觀察而不手術(shù)[6]。其余的回顧性研究都表明行手術(shù)治療較之觀察對(duì)于患者的五年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均建議行手術(shù)治療，并且所有的手術(shù)均選擇選擇性頸清[7-10]。

3.2 術(shù)前放療與術(shù)后放療對(duì)患者的生存率是否有影響？

檢索僅得到一項(xiàng)RCT研究，由美國(guó)腫瘤放療協(xié)作組做的一項(xiàng)前瞻性研究，研究發(fā)現(xiàn)，136例術(shù)前放療141例術(shù)后放療，隨訪9～15年，結(jié)果顯示術(shù)后放療組局部控制率明顯優(yōu)于術(shù)前放療組，2年生存率亦優(yōu)于術(shù)前放療組（P＜0.05），但是五年生存率并無(wú)顯著差異（P=0.15）。這主要是因?yàn)?年以上的術(shù)后放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及第二原發(fā)癌發(fā)病率明顯上升。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相似[11]。

3.3 原發(fā)灶切除后選擇何種修復(fù)方法更有利？

原發(fā)灶切除后可以選擇多種修復(fù)方法，可以用游離皮瓣也可以用帶蒂皮瓣。De Vicente JC 等對(duì)游離前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行了比較，通過(guò)觀察修復(fù)后舌的功能及供區(qū)的并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)兩者在修復(fù)舌的語(yǔ)言、吞咽及運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有顯著差異（P＞0.05）。但是在供區(qū)的并發(fā)癥方面股前外側(cè)皮瓣明顯優(yōu)于前臂游離皮瓣[12]。Camaioni A等對(duì)48例行前臂皮瓣與股前外側(cè)皮瓣的病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)兩者的皮瓣存活率無(wú)顯著差異（前臂皮瓣94.1%、股前外側(cè)皮瓣93.5%，P＞0.05）。但是前臂皮瓣會(huì)造成手部活動(dòng)受限，而股外側(cè)皮瓣不會(huì)[13]。Huang CH等研究股前外側(cè)皮瓣在皮瓣的成活率及供區(qū)部位的并發(fā)癥方面均優(yōu)于前臂皮瓣[14]。

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Objective To formulate an evidence-based treatment plan for a N0stage tongue cancer. Methods Based on the clinical problems whether the patients of T2N0M0stage of tongue cancer need neck surgery or not, time chosen of radiation therapy and reconstruction method. We used “tongue neoplasm” as key words and searched The Cochrane Library, MEDLINE for systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs), controlled clinical trials. The best evidence will be applied in patient. Result 12 literatures were found. The result showed that supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap are better than other methods. Based on the current evidence, we performed the surgery under general anesthesia. The postoperation was uneventful. Conclusion Supraomohyoid neck dissection, radiation after surgery and anterolateral femoral skin f ap can be applied in treatment of early stage tongue cancer.

Early tongue cancer; Neck dissection;Radiation, Reconstruction;Evidence-based medicine

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.065

255213 山東萬(wàn)杰醫(yī)學(xué)院口腔系 （張豐雷）