倍他樂克注射液對肥厚型梗阻性心肌病左室舒張功能的影響

張春

倍他樂克注射液對肥厚型梗阻性心肌病左室舒張功能的影響

張春

目的 通過超聲心動圖，研究肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者靜脈注射倍他樂克后左室舒張功能、血流動力學和左室流出道壓力階差的變化。方法 選擇15例HOCM患者，應用PHILIPS-SONOS 7500型多譜勒超聲診斷儀和診斷技術，評價倍他樂克靜脈注射前和靜脈注射后10分鐘，左室舒張功能、血流動力學及左室流出道壓力階差的變化和臨床癥狀的改善。結果 倍他樂克靜脈注射前和注射后，HOCM左室舒張功能明顯改變：E/A比值明顯上升，P＜0.05；左室流出道壓力階差明顯下降，P＜0.05；每搏輸出量明顯增加，P＜0.05；對血壓、心率的影響明顯降低，P＜0.05，均有顯著性差異。Tei指數在用藥前比用藥后降低，但P＞0.05。結論 倍他樂克注射液能夠快速改善HOCM左室舒張功能；快速降低HOCM左室流出道壓力階差；明顯增加HOCM每搏輸出量，明顯降低血壓、心率，影響血流動力學。Tei指數可以判定HOCM左室舒張功能改善的一項指標。

倍他樂克注射液；肥厚型梗阻性心肌??；左室舒張功能；左室流出道壓力階差

近年來隨著超聲心動圖的臨床應用，為診斷心肌病提供了充分的證據[1]，同時被廣泛用于心臟病心功能的評估、藥物和手術治療預后的評估[2]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇HOCM患者15例，男性10例，女性5例，年齡30～70歲，室間隔厚度為16～30mm，平均厚度（20.6±4.8）mm。這些患者均詢問病史、臨床體檢、心電圖、X線胸片、超聲心動圖證實，排除高血壓病、冠心病、先心病、肺動脈高壓、糖尿病、主動脈瓣狹窄等器質性心臟病所致的心室肥厚，除外竇性心動過緩、房室傳導阻滯、休克、心力衰竭和支氣管哮喘。心功能按美國紐約心臟病學會分級為Ⅰ～Ⅱ級。檢查前1周停用β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。

1.2 研究方法 ①應用PHILIPS-SONOS 7500型多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5MHz，儀器配有M型超聲、二維超聲、多譜勒超聲等和標準Ⅱ導聯心電圖同步記錄。②給藥方法：倍他樂克注射液（阿斯特拉公司生產）一支5mg/5ml，以1mg/min的速度靜脈注射，用藥前和用藥后10分鐘分別由專人做各項指標測定。③用藥前測量血壓（mmHg）和心率（次/分），用藥后持續監測血壓、心率30分鐘。④超聲心動圖時患者取左側臥位，平靜呼吸，每個指標為連續測量5個心動周期的平均數值。⑤統計學分析：以均數±標準差（±s）表示，統計學處理采用SPSS11.0版軟件包，用藥前和用藥后各參數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

1.3 觀察指標 ①二尖瓣前向血流頻譜：(1)左室舒張早期二尖瓣最大流速（E，m/s），(2)左室舒張晚期二尖瓣最大流速（A，m/ s），(3)左室舒張早期與晚期二尖瓣最大流速比值（E/A），(4)二尖瓣舒張期前向血流間期（a，ms）；②主動脈瓣前向血流頻譜：(1)左室射血時間(b，ms)，(2)左室流出道壓力階差（LVOTPG，mmHg）；③每搏輸出量（SV，ml）；④Tei指數：采用Tei等人提出的計算方法：Tei指數=（IRT+ICT）/ET=(a-b)/b，其中a：二尖瓣口血流速度A峰終止處至下一個心動周期二尖瓣口血流E峰開始處的時間間隔；b：主動脈口血流開始至終止的時間（即為左室射血時間，ET）；a-b：等容收縮時間與等容舒張時間之和（ICT+IRT）。

2 結果

2.1 倍他樂克注射液用藥前和用藥后，E、A、E/A和Tei指數的指標比較結果見表1。

表1 倍他樂克注射液對左室舒張功能指標的影響比較

從表1可以看出，靜脈注射倍他樂克前和后，左室舒張功能明顯改善：E明顯增加，P=0.000＜0.05，有顯著性差異；A明顯降低，P=0.000＜0.05，有顯著性差異；兩者的比值E/A明顯提高，P=0.000＜0.05，有顯著性差異。Tei指數下降，但P=0.449＞0.05，無顯著性差異。

2.2 倍他樂克注射液用藥前和用藥后LVOTPG的指標均數及其差異顯著性結果見表2。

表2 倍他樂克注射液對左室流出道壓力階差（LVOTPG）指標的影響比較

從表2可以看出，15例肥厚型梗阻性心肌病中有10例左室流出道壓力階差大于20mmHg，經倍他樂克靜脈注射后，LVOTPG明顯下降，P=0.000＜0.05,有顯著差異性。

2.3 倍他樂克注射液用藥前和用藥后每搏輸出量、心率、收縮壓和舒張壓的變化見表3。

表3 倍他樂克注射液對每搏輸出量、心率、收縮壓和舒張壓指標的影響比較

從表3可以看出，用藥后每搏輸出量明顯增加，P=0.000＜0.05；用藥后心率明顯下降，P=0.021＜0.05；用藥后收縮壓和舒張壓均明顯下降，P=0.000＜0.05，均有顯著差異性。

3 討論

HOCM臨床流行病學研究表明，有家族史者占55%[3]，每年心臟猝死率2%～4%[4]。HOCM血流動力學的主要特征是心室舒張功能異常[5]，同時以左心室和/或右心室肥厚為特征，表現為室間隔非對稱性肥厚、左室流出道梗阻、左室流出道收縮期壓力階差增大，嚴重影響左室舒張功能。治療HOCM的目標是改善左室舒張功能，降低左心室流出道梗阻及壓力階差，減輕心肌缺血，緩解癥狀，逆轉心肌肥厚，提高HOCM病人的生存率。

倍他樂克注射液對HOCM的作用：倍他樂克（美托洛爾的商品名）對心臟具有高度選擇性的β1-受體阻滯劑，具有拮抗去甲腎上腺素（NE）的作用，有利于降低心肌的增生和過度氧化，延緩心肌的死亡和凋零，延緩心室重構[6]，但倍他樂克還具有減慢心率、負性肌力、降低血壓的不利影響。針對HOCM的作用機制是：阻斷心肌對兒茶酚胺的過度反應；降低心肌室壁張力，增加心室順應性，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，降低心肌耗氧量，改善左室舒張功能。HOCM的整體和器官水平以及細胞培養研究已證實，兒茶酚胺對肥厚型梗阻性心肌病有直接的促進心肌肥厚的作用[7]。肥厚的后果是心肌（常為左心室壁、室間隔）僵硬，缺乏順應性，舒張期充盈受阻，導致舒張末期壓力升高，引起肺靜脈壓升高，臨床上出現勞力性呼吸困難。靜脈注射倍他樂克抑制交感神經的興奮性，延緩心肌肥厚,減慢心率，降低左心室收縮力及心肌耗氧量，減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差，改善臨床癥狀。

改善心肌細胞內鈣離子超負荷狀態：β-腎上腺素受體激動劑顯著增加心肌細胞內鈣釋放，也可以顯著增加肌漿網內鈣容量[8]。同時肥大心肌線粒體的鈣泵功能下降，不能攝取細胞內過多的鈣，造成胞內鈣離子濃度升高，導致心肌細胞內鈣離子超載，引起心室肌高動力性收縮，加之室間隔肥厚形成的梗阻，造成左室流出道血流加速，在該處產生負壓效應（Venturi），形成左室流出道收縮期壓力階差。壓差可引起室壁張力增高和心肌需氧量增加，心肌缺血、壞死和纖維化，影響心室的舒張功能。倍他樂克可以改善心肌細胞內高鈣狀態，降低室壁張力，減輕左室流出道梗阻和壓差，緩解心室舒張功能。

應用脈沖多普勒超聲技術可以獲取舒張期二尖瓣口的前向血流頻譜，是目前判斷左室舒張功能最常用的方法。通常采用二尖瓣口舒張早期E波的峰值流速（E），舒張晚期A波的峰值流速（A），E/A比值來描述左室舒張功能。在本研究中倍他樂克注射液用藥前E峰均低于A峰，E/A＜1；用藥后E峰提高，A峰下降，E/A比值明顯上升，左室舒張功能明顯改善。本組患者心功能為Ⅰ～Ⅱ級，休息時無癥狀，在舒張早期心室充盈量減少，舒張晚期充盈量增加，但左室充盈壓正?；蜉p度升高；而在活動、交感神經興奮時，舒張期充盈時間縮短，舒張晚期左房壓力升高，肺靜脈壓力增加，就會出現癥狀。臨床上應用倍他樂克靜脈注射，可在心房收縮前即舒張早期延長左室充盈時間并使左室松弛完全，降低肺靜脈壓力，改善臨床癥狀。

1995年日本學者Tei[9]等人提出了一個評價心臟整體功能的多普勒超聲心動圖指標—Tei指數，其定義為IRT與ICT之和與ET的比值，左室收縮功能不全時ICT延長，ET縮短；左室舒張功能不全時IRT延長，ET縮短，當存在收縮功能和/或舒張功能減弱時，Tei指數就會高于正常值范圍，因此Tei指數反映的是心室收縮和舒張整體功能的指標。HOCM具有的特征性病理生理異常是舒張功能不全，并非是收縮功能不全，本組HOCM患者，用藥前Tei指數(0.75±0.16)明顯高于正常范圍(0.37±0.05)，這一點與文獻報導相一致[10]；用藥后Tei指數降低（0.50±0.10），說明倍他樂克注射液可以改善心臟舒張功能，但P＞0.05。解釋的可能原因：Tei指數反映的是心室收縮和舒張整體功能的指標，倍他樂克注射液雖使舒張功能改善(IRT縮短)，但由于負性肌力作用，抑制心肌收縮力，減弱心臟的收縮功能(ICT延長)，從而削弱了IRT+ICT數值的降低，因此本實驗Tei指數的降低才表現為沒有顯著性差異。

一般認為[11]，左室流出道狹窄是由于不勻稱肥厚的室間隔在收縮期凸向流出道及二尖瓣前移共同造成。張運提出[12]，HOCM存在左室高動力性收縮，尤其在收縮中、后期，肥厚的室間隔凸入心室腔，左室流出道的二尖瓣前葉與室間隔靠近而向前移位，左室流出道狹窄，產生壓力階差。收縮性越強，壓差就越大。靜脈注射倍他樂克可以降低左心室收縮力和室壁張力，延長左室排血時間，從而減輕流出道梗阻，降低左室流出道壓力階差。

HOCM心搏量減少的原因：①肥厚的心肌改變，使左室心腔變小，心室舒張期充盈發生障礙，因此心搏量減少；②舒張末期壓力增高，心肌張力增加，反過來又壓迫左室壁內冠狀動脈，使冠脈血流量減少，心肌需氧增加，導致心肌缺血[13]，又影響了心搏量；③如果存在左室流出道梗阻，可以進一步減少心搏量。通過靜脈注射倍他樂克，可以改善心室舒張功能，改善心室充盈壓，降低心肌張力，改善心肌缺血，降低流出道梗阻，明顯提高了每搏輸出量。

倍他樂克具有減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓的作用，所以在倍他樂克靜脈注射時，我們使用安全劑量5mg倍他樂克靜脈注射，并注意監測血壓、心率及預備搶救藥品。結果發現，用藥后10分鐘血壓和心率下降最明顯(這也是用藥后把10分鐘做為觀察結果的原因)，但均未出現心衰、休克、竇性心動過緩和支氣管哮喘等異常情況，說明靜脈注射倍他樂克5mg還是安全有效的。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.008

113001 遼寧省撫順市第二醫院心內科（張春）