MRCP預防腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析

高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌

MRCP預防腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的臨床分析

高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)前行磁共振膽胰管成像(MRCP)在預防膽管損傷方面的作用。方法 回顧性分析2004年5月～2009年4月1634例LC的臨床資料，全部病例術前均行膽道系統超聲檢查，其中604例病例加做MRCP，對術后發生的膽管損傷進行分析。結果 本組病例膽管損傷共10例，其中MRCP組1例，損傷率0.16%，非MRCP組9例，損傷率0.87%。兩組之間膽管損傷的發生率有差異(x2=4.67,P＜0.05)。結論 LC術前行MRCP檢查對預防膽管損傷、降低膽管損傷發生率有重要意義。

腹腔鏡膽囊切除術；膽管損傷；磁共振膽胰管成像

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic choleystectomy, LC)常見的嚴重并發癥，處理不當會造成嚴重的后果。國內文獻[1]報道腹腔鏡膽管損傷的發生率為0.2%～0.7%，還有文獻報道為0.12%[2]。膽管損傷可引起比較嚴重的生理和病理改變，處理起來很麻煩。造成膽管損傷的原因很多，損傷類型復雜。因此針對膽管損傷的預防相當重要。磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)作為近年來發展起來的一種無創性膽管檢查術，能較好的反應膽道系統圖像，能更好的了解Calot三角系統，為LC術者提供有利的幫助。本文回顧性分析2004年5月～2009年4月我院施行的LC病例，其中部分術前行了MRCP，探討MRCP在預防LC所導致膽管損傷方面的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組1634例，男869例，女765例，年齡19～81歲，平均(49±3)歲。本組病例包括膽囊結石合并有急、慢性膽囊炎的1327例，膽囊良性占位合并有慢性膽囊炎的307例，其中大部分伴有反復右上腹痛，少部分無任何臨床癥狀，主要為膽囊息肉、腺瘤等。

1.2 術前檢查及治療

本組所有病例術前均行了膽道系統的彩超檢查，其中有604例病例加做MRCP，主要了解Calot三角有無變異，并排除膽總管有無結石等病變。其中膽囊管結石形成Mirriz綜合征14例，膽囊管與肝總管并行的131例，存在來自肝右葉的副肝管16例，膽囊管開口于右肝管的7例。所有病例均行LC術，對合并有急性膽囊炎且有明顯癥狀的術前首先給予抗炎等治療，待穩定后再行手術治療。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.0統計軟件處理，對做MRCP和沒有做MRCPH患者的膽管損傷率進行比較，采用x2檢驗，以P＜0.05有統計學差異。結果顯示，兩組之間膽管損傷的發生率存在差異(x2=4.67,P＜0.05)，見表1。

2 結果

本組病例膽管損傷共10例，損傷率0.61%，其中MRCP組1例，損傷率0.16%，非MRCP組9例，損傷率0.87%。膽總管橫斷傷3例，副肝管損傷2例，肝總管刺傷1例，膽總管部分夾閉傷3例，膽囊管與肝總管結合處撕裂傷1例。

沒有發生膽管損傷的病例預后均良好，無并發癥。膽總管橫斷傷的病例均為術中發現，術中中轉開腹手術，行端端吻合術并放置T管支撐引流，10個月后造影無異常拔除。副肝管損傷病例有1例術中發現，中轉開腹手術，確定后予以結扎；術后因出現腹膜炎超聲發現1例，再次手術以結扎為主。肝總管刺傷的病例，均術中發現，且刺傷面積小，并在腹腔鏡下行了一期縫合。膽總管部分夾閉傷的病例術后第一天開始逐漸出現黃疸，經術后MRCP檢查發現，遂行再次手術，取出鈦夾，置入T管支撐引流10個月。膽囊管與肝總管結合處撕裂傷病例，術中發現后中轉開腹手術做一期修補。膽管損傷的所有病例，除一例有反復膽管炎發作外，其余均預后良好。

表1 MRCP組和非MRCP組膽管損傷比例的分析

3 討論

LC技術的引入對膽囊疾病的處理具有很大的優越性。膽管損傷是LC最嚴重的并發癥之一，如術中、術后未及時發現并處理，后果一般較嚴重，且處理很被動。由于腹腔鏡的二維圖像特征決定了LC中的膽管損傷發生率往往高于開腹膽囊切除術，并且損傷原因很多，主要有解剖因素、病理因素和人為因素。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和經驗的不斷積累，人為因素逐漸減少，因膽管解剖異常和病理因素引起的膽管損傷成為膽管損傷的重要因素。

本組1634例中，膽管損傷10例，術中發現7例，術后發現3例，所有損傷病例均發現及時，處理措施得當，預后較好。分析原因可見，合并有Mirriz綜合征和膽道解剖學變異的共168例，其中經MRCP檢查發現82例。在10例膽管損傷病例中，除1例為術中炎癥相對較重，解剖欠清晰，而術者沒有過多考慮而導致鈦夾誤夾了膽總管，且該病例術前沒有進行MRCP檢查。其余病例均合并有Mirriz綜合征或膽道解剖學變異。

本組1634例中，有604例術前行了MRCP，其中膽管損傷1例，發生率0.16%；術前未行MRCP的有1030例，其中膽管損傷9例，損傷率0.87%，總的膽管損失率0.61%。通過對兩組病例膽管損傷的發生率對比，術前行MRCP者發生率相對較低。我們認為，隨著LC技術的不斷積累，由人為主觀因素造出的膽管損傷將會逐漸降低，而由于膽囊三角等解剖因素或病理因素而造成的膽管損傷將會是主要原因。有人曾報道[3]，在膽囊切除時因Calot三角解剖不清而導致的膽管損傷占到醫源性膽管損傷的55.4%。本研究中，有9例膽管損傷發生于合并有Mirriz綜合征或膽道解剖學變異的病例，發生率5.36%，在膽管損傷所有病例占到90%。

針對LC中膽管損傷的預防和治療，不僅要重視基本措施和術中具體情況處理，更強調了膽管損傷的早期發現、早期處理等原則，其中對膽道的解剖變異越來越重視[4-5]。我們認為，重視對Calot三角解剖的認識和熟知對預防膽管損傷有重要意義，而要全面了解膽道解剖除了術中確認外，術前獲知顯得更為重要。MRCP在多角度、多方位顯示膽道系統的基礎上可同時顯示膽囊管，易發現膽囊管的各種解剖變異，可為腹腔鏡膽囊切除提供重要的信息[6]。本組病例中術前行MRCP者，膽管損傷僅僅1例，術前未行MRCP者有9例，差異有統計學意義。可以認為LC術前行MRCP有助于預防膽管損傷。MRCP檢查具有無創傷性，能客觀反映生理狀態下的膽道圖像，有時能發現超聲所不能發現到的膽總管下段或肝內膽管結石。隨著經濟、患者認識的發展，MRCP將會越來越被患者和醫生接受。

總之，我們認為，膽囊結石或膽囊占位性病變擬行LC之前行MRCP檢查，對術者初步了解Calot三角的解剖關系有重要意義，并在降低膽管損傷等方面具有不可替代的作用。

[1] 潘光棟,程南生.腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷的防治對策[J].中國普外基礎與臨床雜志,2004,11(3):211.

[2] 范育林,龔仁華,徐正濤,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷46例報告[J].中國微創外科雜志,2006,6(10):754-755.

[3] 楊維良,張東偉,張新晨,等.醫源性膽管損傷112例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2005,20（2）:76-78.

[4] 傅振超,梁東,汪明惠,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷40例原因分析與防治[J].中國微創外科雜志,2008,8(1):37-38.

[5] 王儉,安寧,鄭波,等.腹腔鏡膽囊切除術不同類型膽管損傷的處理[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(2):128-129.

[6] 劉秋華,周萃階.腹腔鏡膽囊切除術前MRCP檢查的價值探討[J].當代醫學,2010,16(33):18.

Objective To explore the effects of magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP) as preoperative examination of laparoscopic choleystectomy(LC) for prevention of the bile duct injury.Methods The clinical data of 1634 patients with gallbladder disease treated by LC from 2004.5 to 2009.4 in our hospital were retrospectively analyzed.The patients were examined on biliary ducts by ultrasound before operation. Among which, 604 cases were additionally Scanned by MRCP. The postoperative bile duct injury was analyzed and summarized.Results In 604 cases examined by MRCP,the incidences of bile duct injury was 1(0.16%),In the other 1030 cases,the incidences of bile duct injury were 0.87%.There was signif cant difference in the incidences of bile duct inj ury between the 2 groups(x2=4.67,P＜0.05).Conclusion MRCP as preoperative examination of LC is very important, which can prevent and decrease the rate of the bile duct injury.

Laparoscopic choleystectomy; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Bile duct injury

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.005

518035 深圳市第二人民醫院 (高海斌 倪勇 王成友 張敏杰 陳斌）